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OBJETIVO: Solicitar los asegurados y aseguradas seguir cotizando al Seguro Social bajo el Régimen de Continuación Facultativa, o afiliación al Régimen del Seguro Social de trabajadores ytrabajadoras no dependientes.
ORIGEN: Solicitante.
FORMA DE ELABORACIÓN: En manuscrito, con letras de molde legibles y bolígrafo negro, sin tachaduras ni enmiendas.
DISTRIBUCIÓN Y ARCHIVO:
Original:Oficina Administrativa.
Copia: Solicitante.
INSTRUCCIONES PARA EL LLENADO:
Coloque una equis (X) en el recuadro correspondiente, según se trate de: Continuación Facultativa o Trabajador NoDependiente.
Datos del Solicitante:
Apellidos y Nombres: El solicitante escribirá su 1er. y 2do. Apellido y 1er. y 2do. Nombre.
Cédula de Identidad Nº: Coloque una equis (X) en V si es de nacionalidadvenezolana, o en E si es de nacionalidad extranjera, y a continuación el número de cédula de identidad.
Fecha de Nacimiento: Señale mediante dos (2) dígitos el día, mes y año de nacimiento.
Nº de RIF:Identifique el número asignado de Registro de Información Fiscal.
Dirección Exacta de Domicilio: Coloque lo mas exacto posible la dirección de domicilio.
Teléfono de Habitación: Indique el código deárea y a continuación el número telefónico.
Teléfono Móvil: Señale el número del teléfono celular.
Correo Electrónico: Coloque el correo electrónico personal, a fin de intercambiar información deinterés correspondiente a la solicitud.
Sexo: Señale con una equis (X) en el recuadro correspondiente, si es femenino o masculino.
Zurdo: Marque una equis (X) si es de condición zurdo o no.
Ocupación uOficio: Indique el trabajo que ejercía o desempeña actualmente.
Salario Mensual: Coloque el salario mensual integral.
Salario Semanal: No escriba en este espacio.
Señale el Riesgo a Afiliar:Espacio con la casilla de riesgo de afiliación predeterminada.
Lugar/Fecha/Firma del Solicitante: El o la solicitante señalará la ciudad y la fecha donde elaboró la solicitud y a continuación estampará...