Triada mortal en politraumatizados

Rev Cubana Cir 2006; 45 (1)

Artículos de revisión
Hospital Universitario «Dr. Mario Muñoz Monroy», Matanzas Servicio de Cirugía General

Triada mortal en pacientes politraumatizados

RESUMEN La exanguinación es uno de los motivos fundamentales de fallecimiento en las primeras horas después de un trauma. Los mecanismos fisiopatológicos que contribuyen a la pérdida sanguínea traumática soncomplejos. Estos pacientes se presentan con severas anormalidades metabólicas, entre las cuales la más notable es el desencadenamiento de la llamada «tríada mortal», constituida por: a) hipotermia, b) coagulopatía y c) acidosis. Si estas no pueden ser controladas adecuadamente, pueden llevar rápidamente al paciente a la muerte. Este enfoque ha permitido el surgimiento de la «cirugía de control dedaños», una técnica en tres etapas, que tiene como objetivo esencial la restauración de la fisiología normal por encima de la anatomía, en un intento de romper el círculo vicioso de la tríada. En este trabajo nos propusimos realizar una revisión de las causas, consecuencias y tratamiento de los componentes de la tríada mortal, para una mejor atención del paciente traumatizado grave exanguinado.Palabras clave: Trauma, coagulopatía, hipotermia, acidosis, exanguinación, shock hemorrágico, reanimación, cirugía del control de daños.

En las décadas más recientes, el desarrollo de la cirugía de control de daños es uno de los avances en el tratamiento a los pacientes con traumas. Esta ha sido definida como la rápida terminación de una operación después del control de sangrado y lacontaminación seguido por la corrección de anormalidades fisiológicas y el tratamiento definitivo. Esta moderna estrategia fue diseñada para evitar o corregir el círculo vicioso de la tríada letal de hipotermia, acidosis y coagulopatía antes de la reparación final de las lesiones (figura) y es aplicable en una amplia variedad de disciplinas quirúrgicas.

Figura. Círculo vicioso del sangrado. Durante laprimera etapa del control de daños, la hemorragia y la contaminación se manejan de la manera más rápida y simple disponible sin hacer el tratamiento definitivo de las lesiones que prolongaría el acto quirúrgico en un ambiente fisiológico inadecuado y riesgoso. Se realiza como elemento final de esta etapa un cierre temporal de la herida. La segunda etapa es fundamentada por la corrección de lasanormalidades fisiológicas (triada mortal) en una unidad de cuidados intensivos. Los pacientes son calentados y reanimados, se corrigen los defectos de coagulación, se realizan estudios de profundización diagnóstica o terapéutica, que pueden ser invasivos o no, etc. En la tercera etapa del control de daños se realiza la reparación definitiva de las lesiones en un paciente fisiológicamente equilibrado.Dada la importancia de la preservación de un ambiente fisiológico estable en este tipo de paciente con un traumatismo exanguinante, motivo por el cual ha surgido el abordaje terapéutico en tres etapas que preconiza la cirugía de control de daños, nos motivamos a realizar en este artículo una revisión sobre las causas, consecuencias y manejo terapéutico de los componentes de la «triada mortal».ACIDOSIS La acidosis metabólica en pacientes con traumatismos ocurre primariamente como resultado de la producción de ácido láctico, ácido fosfórico y aminoácidos inoxidados, producto del metabolismo anaeróbico causado por la hipoperfusión orgánica. La hemorragia produce una disminución de la oxigenación tisular debido a una disminución del gasto cardíaco y a la anemia. En pacientes con traumatorácico y contusión pulmonar puede haber un importante componente de acidemia respiratoria asociada, a causa de una inadecuada eliminación del CO . Después de la reanimación puede presentarse otro desequilibrio metabólico dado por una acidosis hiperclorémica y que resulta de la administración de soluciones ricas en cloruros, fundamentalmente la solución salina fisiológica, aunque más raramente...