tribunal

Form. PROGE/UA/EAE – MAT – REG. I (1/6)
PROGRAMA DE CAPACITACIÓN PARA LA DEFENSA LEGAL DEL ESTADO:
“APLICACIÓN DE DISPOSICIONES LEGALES DESTINADAS A LA PRESERVACIÓN DE LOS INTERESES Y DEFENSALEGAL DEL ESTADO PLURINACIONAL DE BOLIVIA”
30 de marzo al 28 de julio de 2012
FICHA DE INSCRIPCIÓN





Foto:
4*4
Fondo azul






Datos personales

Nombres:
 
 
 

 
 
 Apellido Paterno y Materno:
 
 
 

 
 
 
Carnet de Identidad:
 
 
 

 
 
 
Edad:
 
 
 

 
 
 
Sexo:
 
 
 

 
 
 
Nacionalidad:
 
 
 

 
 
 
Correoelectrónico (e-mail)
 
 
 

 
 
 
Teléfono fijo y celular:
 
 




Form. PROGE/UA/EAE – MAT – REG. I (2/6)

Formación profesional
 
 



Título Académico de Grado:
 
 
 
 
 
 
 Expedido por la institución:
 
 
 




Fecha Expedición: (dd-mm-aa)
 
 
 
 
 




Título Académico de Postgrado:
 
 
 




Expedido por la institución:
 
 
 Fecha Expedición: (dd-mm-aa)
 
 
 
 
 




Otros estudios:
 
 
 




Idiomas: Español
 
Lectura:
Oral:
Escrito:
Quechua

Lectura:
Oral:
Escrito:Aimara

Lectura:
Oral:
Escrito:
Otros

Lectura:
Oral:
Escrito:
 




Otras competencias:
 
 
 

 






Form. PROGE/UA/EAE – MAT – REG. I (3/6)Institución de procedencia
 




Nombre de la institución
 
 
 




Cargo en la institución:
 
 
 




Dirección:
 
 
 




Ciudad:
 
 
 




Código postal:
  
 




Teléfono: (indicar códigos de país y ciudad)
 
Códigos:
País
Ciudad
 




Fax: (indicar códigos de país y ciudad)
 
Códigos:
País
Ciudad
 




Correo electrónico(e-mail)
 
 
 




Página Web:
 
 

Datos de la MAE responsable de la institución
 




Nombre y apellidos:
 
 
 




Correo electrónico (e-mail) del responsable:
 
 
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