Triunfo a la vida

HISTORIA CLÍNICA BIOLÓGICA
FICHA DE IDENTIFICACION:
Nombre: Aniceto RS
Domicilio: Colonia Jardín Balbuena; V. Carranza; D.F.
Edad: 81 años
Sexo: Masculino
Fecha y lugar de Nacimiento: 10/12/1929 México D.F.
Residente: Distrito Federal
Ocupación: Desempleado
Escolaridad: Carrera Técnica
Estado civil: Casado
Religión: Católico
Interrogatorio: Directo

Antecedentes Heredofamiliares:Abuelos materna finada por ICC, madre y padre finados por EPOC, hermano portador de HAS falleció de IAM. Niega otros antecedentes.

Antecedentes personales no patológicos:
Habita en casa de su hija conviviendo con su esposa, su yerno y sus dos nietos, cuenta con todos los servicios intra y extradomiciliarios, construida a base de materiales perdurables, sin hacinamiento (cuenta con 3habitaciones para 2 personas, 1 ½ baños, bien ventilada e iluminada, se realiza la limpieza cada día. Fauna doméstica positiva con 1 perro y pescados. Fauna nociva no se detecta.
Alimentación: Inadecuada en calidad y cantidad refiere consumir tres comidas al día: carne roja 3/7, carne blanca 2/7, frutas y verduras 2/7, cereales y leguminosas 7/7, lácteos 2/7, tortillas 4 piezas día, ingesta derefresco 7/7 consumiendo 2 litros de agua al día.
Higiene: Baño y cambio de ropa interna y externa a diario, lavado dental 2 veces por día. Aseo de manos de manera regular, antes de comer y antes y después de ir al baño.
Actividades: Paciente sedentario, niega actividad física regular, actividades recreativas consiste en sacar al perro tres veces al día.
Toxicomanías: tabaquismo positivoconsumiendo 2 cigarros desde su juventud al día aproximadamente, alcoholismo social con ingesta de cerveza y cuba sin llegar a la embriaguez. Niega ingesta de otras sustancias de abuso.
Combe negativo, desconoce tipo sanguíneo.
Inmunizaciones: esquema complementario completo para su grupo de edad, últimas vacunas aplicadas de Influenza y Neumococo.

Antecedentes personales patológicos:Crónico-degenerativos:
Hipertensión Arterial Sistémica desde hace 25 años de diagnóstico tratado actualmente con Telmisartán 1x1 que consume de manera irregular, además de ASA 1/2x1. Enfermedad Renal Crónica Hipertensiva estadio KDOQUI 3 diagnosticada desde hace 3 años tratada con Telmisartán 1x1.
Paresia de Músculo Recto Lateral del Ojo Derecho hace 25 años secundario a esquirla de perdigón con cegueraparcial como secuela (refiere ver sólo siluetas).
Infectocontagiosos: Negados.
Quirúrgicos:
Postoperado de Resección Transuretral Prostática debido a Hiperplásia hace 7 años.
Hernioplastía Inguinal izquierda hace 8 años.
Internamientos previos: en los eventos quirúrgicos antes descritos

Padecimiento Actual:
Se trata de masculino de 77 años que acude a control de HAS y ERC además derevisión médica mensual refiriendo cefalea de tipo opresiva intermitente (3 ocasiones durante el último mes) en región frontoparietal izquierda, sin irradiaciones, de intensidad 7/19, incapacitante para sus actividades de la vida diaria, de predominio vespertino. No se indican factores precipitantes o atenuantes, remite de manera espontánea, niega datos de vasoespasmo u otros acompañantes.
Manifiestatomar sus medicamentos antihipertensivos de manera irregular debido a que los olvida por estar pensando en la seguridad de su nieto menor.

Interrogatorio por aparatos y sistemas:
1. Sistema Nervioso: lo indicado en el padecimiento actual. resto interrogado y negados
2. Cardiovascular: lo indicado en el padecimiento actual. resto interrogado y negados.
3. Respiratorio:Interrogados y negados
4. Digestivo: Interrogados y negados
5. Hematopoyético y linfático: Interrogados y negados
6. Genitourinario: Interrogados y negados
7. Piel y tejidos blandos: Interrogados y negados
8. Musculoesquelético: Interrogado y negados.

Exploración física:
SV: TA: 160/100mmHg; FC:100x’; FR: 21x’; Temp: 36.4°C, DxTx: 98mg/dl.
Peso 62kg Talla 1.65cm IMC: 22...