Trombilisis

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO CON ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST

Parada cardiaca e infarto de miocardio

Puesto que cerca del 70% de las personas que fallecen antes del llegar al hospital tienen de base IAM o embolia pulmonar, el uso de trombolisis en el momento que se inician las maniobras de reanimación podría ayudar a mejorar el pronóstico. Esta hipótesis, sin embargo, no se ha podido demostraren el estudio TROICA (Thrombolysis in Cardiac Arrest), en el que los pacientes con parada cardiaca extrahospitalaria tratados con tenecteplasa tuvieron una supervivencia similar que los tratados con placebo62. Sin embargo, los pacientes con parada cardiaca recuperada en el contexto de un IAM con elevación del segmento ST pueden tener una marcada supervivencia y completa recuperación neurológica sison tratados de forma agresiva, con cateterismo urgente y revascularización63.

Reperfusión

El tratamiento del IAM se basa en la reperfusión inmediata con fibrinolíticos o angioplastia primaria. En el registro GRACE, se ha demostrado que el empleo de tienopiridinas combinadas con el fibrinolítico se asocia a una menor mortalidad, aunque aumenta el riesgo de hemorragia64. Estos datos en lapoblación confirman la utilidad de este tratamiento, demostrada previamente en estudios clínicos. La práctica de una angioplastia precoz tras la fibrinolisis sigue siendo objeto de investigación. En el estudio TRANSFER-AMI (Trial of Routine ANgioplasty and Stenting After Fibrinolysis to Enhance Reperfusion in Acute Myocardial Infarction), los pacientes con alto riesgo y IAM tratados con fibrinolisisy transferidos en las 6 h siguientes a un centro para la práctica de una angioplastia tuvieron menos complicaciones isquémicas que los tratados de forma estándar65. A pesar de que, en general, se acepta que la angioplastia es superior a la fibrinolisis como tratamiento de reperfusión en el IAM, en el estudio CAPTIM (Comparison of Angioplasty and Pre-hospital Thrombolysis in Acute MyocardialInfarction), los pacientes tratados con fibrinolisis en las primeras 2 h tuvieron menor mortalidad no sólo a corto plazo, sino a los 5 años de seguimiento66. En el otro extremo del espectro, investigadores de Dinamarca han demostrado que algunos pacientes con IAM de más de 12 h de evolución y tratados con angioplastia primaria pueden salvar miocardio, incluso cuando la arteria relacionada con el IAMestá totalmente ocluida67.

Tratamiento antitrombótico

El tratamiento médico anticoagulante y antiagregante es fundamental en los pacientes reperfundidos. La heparina no fraccionada se utiliza ampliamente, pero en ocasiones se administra con dosis iniciales subterapéuticas, lo que se asocia a un mayor riesgo de reinfarto a las 48 h68. Una alternativa a la heparina no fraccionada es fondoparinux,del que se ha demostrado, en pacientes con IAM y elevación de segmento ST tratados con intervencionismo coronario, una reducción de la mortalidad, los eventos isquémicos y los sangrados69. Con respecto al tratamiento antiplaquetario, sigue habiendo debate sobre el beneficio de la terapia antiplaquetaria triple frente a la doble. En un registro amplio de pacientes realizado en Corea, la tripleterapia (aspirina, clopidogrel y cilostatol) se demostró superior frente a la doble terapia (aspirina más clopidogrel), especialmente en el subgrupo de pacientes de más de 65 años, mujeres y diabéticos70. Sin embargo, el uso de estos potentes antiagregantes en ocasiones no controla de forma adecuada el proceso trombótico, y es por ello que nuevos antiagregantes como el prasugrel pueden ser de interésen este contexto. En el estudio TRITON-TIMI 38, en pacientes con IAM tratados con angioplastia primaria, el prasugrel parece más efectivo que el clopidorel para la prevención de eventos isquémicos, sin que aparentemente haya un exceso de hemorragias71. La presencia de un trombo en el momento que se practica una angioplastia primaria siempre plantea la posibilidad de usar diferentes sistemas de...