Tromboembolia Pulmonar Masiva, Trombo En Tránsito Y Disfunción Ventricular Derecha
Páginas: 22 (5325 palabras)
Publicado: 12 de febrero de 2013
Resumen
La tromboembolia pulmonar masiva se asocia con mortalidad alta. Es consecuencia de la migración de trombos del sistema venoso, aurícula o ventrículo derecho (trombo en tránsito) a la circulación pulmonar. Su repercusión hemodinámica dependerá del estado cardiopulmonar previo del sujeto y la magnitud de la obstrucción. La disfunción ventricular derecha aparecerá a mayor obstrucción ydeterioro hemodinámico. El tratamiento de elección es la trombólisis periférica, asociada o no a la fragmentación del trombo o mediante su retiro quirúrgico. Se presenta el caso clínico de una mujer con diagnóstico de tromboembolia pulmonar masiva. De sus estudios realizados, el ecocardiograma demostró la presencia de 3 trombos en la aurícula derecha, disfunción ventricular derecha e hipertensiónpulmonar; se realizó cateterismo derecho con angiografía pulmonar y perfil hemodinámico. Se demostró áreas pulmonares obstruidas y disfunción ventricular derecha. Se utilizó como marcador de isquemia ventricular, troponina I. La paciente asistió al hospital al final del horizonte clínico de la trombólisis; se realizó fragmentación con catéter «pigtail» y trombólisis intrapulmonar con activadortisular del plasminógeno recombinado. Hubo mejoría hemodinámica inmediata; en la angiografía pulmonar 24 horas después, los trombos y la presión arterial pulmonar, disminuyeron, lo que resolvió el evento exitosamente.
La tromboembolia pulmonar (TEP) es la obstrucción de la arteria pulmonar por un trombo que frecuentemente se origina y desprende del territorio venoso. Un episodio único de TEP sinalteraciones respiratorias o hemodinámicas mayores permite la sobrevida. En sujetos sin enfermedad cardiopulmonar previa (ECP) con obstrucción > 50% del lecho vascular pulmonar (LVP) y en aquéllos con ECP y obstrucción > 23% por trombos, se le ha definido como TEP masiva.1 Esta entidad puede llevar al individuo a severos grados de hipoxemia, deterioro hemodinámico (hipotensión arterial sistémica(HPAS) y a la muerte en la primera hora del evento).2 Puede ser resultado de un solo episodio o por recurrencia.1–3
En los Estados Unidos, la TEP se ha estimado ocurrir en promedio de 600,000 sujetos cada año y ser la causa de 60,000 muertes.4,5 La mortalidad en esta entidad ha sido informada elevada. En el estudio ICOPER6 (International Cooperative Pulmonary Embolism Registry), 2 semanas despuésdel diagnóstico fue de 11.4% y a los 3 meses 17.4%; la mortalidad al diagnóstico en quienes estuvieron hemodinámicamente inestables 58.3% y estables 15.1%. La recurrencia fue de 7.9% a los 3 meses y su mortalidad 33.7% a las 2 semanas y 46.8% a los 3 meses. Esta alta mortalidad se confirmó en el estudio de Olmsted County, Minnesota,7 en donde 29% falleció a los 7 días del diagnóstico. En nuestromedio (México) la frecuencia de TEP masiva ha sido informada en 9.7%8 en sujetos con enfermedad cardiaca previa.
La historia natural de la TEP está determinada por el tamaño del trombo–émbolo y la presencia o ausencia de enfermedad cardiopulmonar previa,1–3 la obstrucción vascular pulmonar elevará súbitamente la post–carga al ventrículo derecho (VD) misma que lo llevará a disfunción.1–3
Ladisfunción ventricular derecha (DVD) ha sido definida como la elevación de la presión telediastólica del VD (D2VD) > 8 mmHg, y es posible observarla en la sobrecarga de presión, volumen e isquemia del VD.9,10 Recientemente en sujetos con TEP masiva a la definición hemodinamica de DVD se aceptaron otras variables para definirla; como los parámetros ecocardiográficos, cualitativos y/o cuantitativos,que incluyeron la disminución de la movilidad ventricular, el incremento del diámetro final diastólico del VD, relación del diámetro ventricular derecho y ventricular izquierdo (VI) y el aumento de la presión sistólica de la arteria pulmonar (PSAP).11
La importancia de estimar la DVD reside en que ha sido identificada como un marcador de severidad y mortalidad, como puede apreciarse en algunos...
La tromboembolia pulmonar masiva se asocia con mortalidad alta. Es consecuencia de la migración de trombos del sistema venoso, aurícula o ventrículo derecho (trombo en tránsito) a la circulación pulmonar. Su repercusión hemodinámica dependerá del estado cardiopulmonar previo del sujeto y la magnitud de la obstrucción. La disfunción ventricular derecha aparecerá a mayor obstrucción ydeterioro hemodinámico. El tratamiento de elección es la trombólisis periférica, asociada o no a la fragmentación del trombo o mediante su retiro quirúrgico. Se presenta el caso clínico de una mujer con diagnóstico de tromboembolia pulmonar masiva. De sus estudios realizados, el ecocardiograma demostró la presencia de 3 trombos en la aurícula derecha, disfunción ventricular derecha e hipertensiónpulmonar; se realizó cateterismo derecho con angiografía pulmonar y perfil hemodinámico. Se demostró áreas pulmonares obstruidas y disfunción ventricular derecha. Se utilizó como marcador de isquemia ventricular, troponina I. La paciente asistió al hospital al final del horizonte clínico de la trombólisis; se realizó fragmentación con catéter «pigtail» y trombólisis intrapulmonar con activadortisular del plasminógeno recombinado. Hubo mejoría hemodinámica inmediata; en la angiografía pulmonar 24 horas después, los trombos y la presión arterial pulmonar, disminuyeron, lo que resolvió el evento exitosamente.
La tromboembolia pulmonar (TEP) es la obstrucción de la arteria pulmonar por un trombo que frecuentemente se origina y desprende del territorio venoso. Un episodio único de TEP sinalteraciones respiratorias o hemodinámicas mayores permite la sobrevida. En sujetos sin enfermedad cardiopulmonar previa (ECP) con obstrucción > 50% del lecho vascular pulmonar (LVP) y en aquéllos con ECP y obstrucción > 23% por trombos, se le ha definido como TEP masiva.1 Esta entidad puede llevar al individuo a severos grados de hipoxemia, deterioro hemodinámico (hipotensión arterial sistémica(HPAS) y a la muerte en la primera hora del evento).2 Puede ser resultado de un solo episodio o por recurrencia.1–3
En los Estados Unidos, la TEP se ha estimado ocurrir en promedio de 600,000 sujetos cada año y ser la causa de 60,000 muertes.4,5 La mortalidad en esta entidad ha sido informada elevada. En el estudio ICOPER6 (International Cooperative Pulmonary Embolism Registry), 2 semanas despuésdel diagnóstico fue de 11.4% y a los 3 meses 17.4%; la mortalidad al diagnóstico en quienes estuvieron hemodinámicamente inestables 58.3% y estables 15.1%. La recurrencia fue de 7.9% a los 3 meses y su mortalidad 33.7% a las 2 semanas y 46.8% a los 3 meses. Esta alta mortalidad se confirmó en el estudio de Olmsted County, Minnesota,7 en donde 29% falleció a los 7 días del diagnóstico. En nuestromedio (México) la frecuencia de TEP masiva ha sido informada en 9.7%8 en sujetos con enfermedad cardiaca previa.
La historia natural de la TEP está determinada por el tamaño del trombo–émbolo y la presencia o ausencia de enfermedad cardiopulmonar previa,1–3 la obstrucción vascular pulmonar elevará súbitamente la post–carga al ventrículo derecho (VD) misma que lo llevará a disfunción.1–3
Ladisfunción ventricular derecha (DVD) ha sido definida como la elevación de la presión telediastólica del VD (D2VD) > 8 mmHg, y es posible observarla en la sobrecarga de presión, volumen e isquemia del VD.9,10 Recientemente en sujetos con TEP masiva a la definición hemodinamica de DVD se aceptaron otras variables para definirla; como los parámetros ecocardiográficos, cualitativos y/o cuantitativos,que incluyeron la disminución de la movilidad ventricular, el incremento del diámetro final diastólico del VD, relación del diámetro ventricular derecho y ventricular izquierdo (VI) y el aumento de la presión sistólica de la arteria pulmonar (PSAP).11
La importancia de estimar la DVD reside en que ha sido identificada como un marcador de severidad y mortalidad, como puede apreciarse en algunos...
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