tromboembolioa

GUÍAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
SERVICIO DE NEUMOLOGÍA
11.- TROMBOEMBOLIA PULMONAR
CLASIFICACIÓN CIE I 26.9
El tromboembolismo venoso (TEV) representa un espectro de una enfermedad que acompaña a la trombosis venosa
profunda (TVP), tromboembolia pulmonar (TEP) y en el paciente en estado crítico incluye la trombosis asociada al uso
de catéter venoso central. La TEP es la manifestación masgrave del TEV, es una de las causas inexplicables de
muerte en pacientes hospitalizados (1) y es además una complicación frecuente y subestimada en el paciente grave y
en estado crítico (2). Dado que la TEP incrementa la morbilidad y mortalidad en el grupo de enfermos con reserva
cardiopulmonar disminuida por la enfermedad subyacente, la profilaxis es de gran importancia. El TEV debe serconsiderado en el diagnóstico diferencial del paciente en estado crítico, en el cual súbitamente su hemodinamia e
intercambio gaseoso se deteriora. Sin embargo, el diagnóstico de la enfermedad en la Unidad de Cuidados Intensivos
(UCI) se ve limitada por las dificultades en el traslado del paciente en estado crítico y por la restricción en el uso de
técnicas invasivas.
EPIDIEMIOLOGÍA
Los eventosde TEV son más frecuentes en pacientes hospitalizados y en estado crítico que en los enfermos
ambulatorios. La mayoría de los pacientes en la UCI tienen uno o mas factores de riesgo para TVP, la incidencia real
de la TVP en este grupo de enfermos se desconoce, pero oscila entre el 5 y el 33% (3). La prevalencia en pacientes
neuroquirúrgicos es del 22 al 35% y oscila entre el 50 al 80% cuandoexiste daño agudo en la médula espinal (4).
En los EUA se estima una incidencia anual de 117 casos por 100,000 habitantes de TEV, de los cuales 48 de cada
100,000 corresponden a TVP y 69/100,000 corresponden a TEP. Esperaríamos que la cifra de TEP fuese mayor que
la de TVP ya que la inmensa mayoría de los émbolos vienen de extremidades inferiores, sin embargo, esta falta de
concordancia en lascifras obedece a los casos de TVP con curso subclínico (5). Aunque el riesgo de TEP
documentado en estudios previos ha sido inesperadamente alto, la incidencia de TVP es subestimada. Las técnicas
de escrutinio que son utilizadas tienen una sensibilidad ilimitada para identificar los trombos en las venas de la
pantorrilla y pelvis, lo cual da lugar a un porcentaje frecuente de falsos negativos.En un estudio observacional de pacientes hospitalizados en la UCI quirúrgica y metabólica en quienes no se practicó
un estudio de radiodiagnóstico, la incidencia clínica de la TVP reciente o de TEP fue mucho menor que la incidencia
de estudios previos (54%) (6). Este hallazgo es esperado dado que los signos y síntomas de la TVP y TEP son
frecuentemente subestimados. Finalmente la verdaderaincidencia de TEP en la UCI es desconocida, no obstante, el
50% de los pacientes con TVP y el 20% de los pacientes con trombosis de las extremidades superiores cursarán con
TEP asintomática (7).
FISIOPATOLOGÍA
La formación de un trombo se considera como el resultado de 3 condiciones que fueron descritas en 1856 por
Virchow, la triada esta compuesta por estasis, daño endotelial ehipercoagulabilidad. La estasis forma parte del TEV y
queda demostrada por el hecho que ocurre con mayor frecuencia en las extremidades inferiores, que son sitios de alta
capacitancia. La hemostasia incluye un balance complejo de factores procoagulantes y anticoagulantes que previenen
una producción exagerada de trombina cuando la cascada de la coagulación es activada.
Cuando la estasis es mayor a 72 hrs,ocurre la formación de fibrina; los leucocitos migran a través del endotelio y se
promueve la agregación plaquetaria. Además la formación local del activador del plasminógeno tisular se inhibe por la
exposición de la sangre a la acción inhibitoria de la proteína C activada. Este aspecto es de enorme trascendencia en
la UCI, donde el enfermo suele permanecer inmovilizado por largos periodos. (2)...