TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

TROMBOEMOLISMO PULMONAR
La tromboembolia pulmonar (TEP) es la manifestación más grave de la enfermedad tromboembólica venosa. Hasta la década de los ochenta, tanto en el diagnóstico como en el tratamiento o el seguimiento, no hubo cambios sustanciales. Sólo desde hace poco más de una década asistimos al desarrollo de múltiples herramientas que mejoran el rendimiento diagnóstico, así como anuevas opciones terapéuticas que pueden permitir modelos distintos de manejo de la enfermedad. La Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica pretende a través de esta guía establecer unas recomendaciones actualizadas que, basándose en la evidencia científica disponible, sean útiles para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la TEP.
Concepto y epidemiología
La TEP es una complicaciónde la trombosis venosa profunda (TVP). Se produce como consecuencia de la migración hasta el árbol arterial pulmonar de un trombo procedente del territorio venoso, generalmente del sistema venoso profundo de las extremidades inferiores (EEII). Ambas expresiones clínicas, TEP y TVP, constituyen una misma entidad, la enfermedad tromboembólica venosa (ETV). Cuando en TEP sintomáticas se ha realizadosistemáticamente flebografía de EEII, se ha demostrado TVP en alrededor del 80%1; y ésta es en más de la mitad de los casos, asintomática. Se ha planteado que en los pacientes en quienes no se encuentran trombos, éstos pudieran proceder de otros territorios venosos, o bien que todo el material trombótico podría haber sido embolizado. A su vez, la mitad de los pacientes con TVP sintomáticadesarrollan TEP, muchos de ellas silentes2.
En la epidemiología de la ETV, revisada por White3, cabe señalar los siguientes datos estimativos: su incidencia se sitúa en torno a un caso por cada 1.000 personas y año, y aumenta con la edad hasta llegar a un caso por cada 100 personas y año a los 85 años; a los 6 meses recurren aproximadamente el 7% de los casos, más en pacientes con cáncer, y la mortalidada los 30 días es del 12%, generalmente asociada a cáncer, edad avanzada o comorbilidad cardiovascular.
Patogenia y factores de riesgo
La patogenia de la TVP, origen de la TEP, se basa en la tríada de Wirchov: estasis, lesión endotelial e hipercoagulabilidad. Concurren en situaciones adquiridas o congénitas que denominamos factores de riesgo, presentes en aproximadamente el 75% de los casos4. Enlos aparentemente idiopáticos se ha encontrado un mayor número de neoplasias ocultas5 y de trombofilia6 que en la población general.
Los factores de riesgo son aquellas condiciones inherentes del paciente o situaciones clínicas que se asocian con un aumento de la incidencia de ETV. Es frecuente la presencia simultánea de varios de ellos. La cuantificación del riesgo de cada factor es compleja, yaque los estudios son heterogéneos y muchos de ellos, retrospectivos7,8. Los factores que más predisponen a desarrollar TVP son la inmovilización y la cirugía. La edad avanzada es controvertida como factor de riesgo independiente, ya que con ella aparecen con más frecuencia enfermedades médicas y quirúrgicas predisponentes, así como el sedentarismo, que es muy difícil de cuantificar. Otrosfactores, como la obesidad y los viajes de larga duración, generalmente se comportan como adicionales, esto es, aumentan la incidencia de ETV en presencia de otros factores de riesgo9. También existe una miscelánea de situaciones clínicas clásicamente asociadas a la ETV, cuya prevalencia baja imposibilita conocer la intensidad del riesgo que implican.
La trombofilia hereditaria ha recobrado protagonismoen los últimos años por los distintos defectos genéticos que se están descubriendo. Los déficit clásicos de antitrombina, proteína C, proteína S y los combinados aumentan claramente el riesgo de ETV6, aunque su prevalencia en España es baja10. La mutación factor V de Leiden homocigoto también es un factor de riesgo independiente6. Sin embargo, las mutaciones factor V de Leiden heterocigoto y...