Tromboliticos

Optimización del tratamiento trombolítico en el infarto agudo de miocardio: papel de los nuevos fármacos fibrinoselectivos y de la asociación con los nuevos antitrombóticos
A pesar de que el tratamiento fibrinolítico ha mejorado de forma importante el pronóstico de los pacientes con un infarto agudo de miocardio, la mortalidad sigue siendo elevada, se continúa excluyendo a demasiados pacientescon contraindicaciones relativas y, todavía, se administra este tratamiento demasiado tarde. Además, la mayoría de los pacientes no obtienen una reperfusión óptima debido a que en algunos casos el tratamiento fracasa en abrir la arteria ocluida, en otros no se consigue un flujo coronario normal o, aunque se consiga en los vasos epicárdicos, no se obtiene en la microcirculación coronaria. Porúltimo, la incidencia de reoclusión es todavía alta. Las estrategias a utilizar para mejorar los resultados de la trombólisis deben incluir su administración precoz a la mayoría de los pacientes con infarto, así como la investigación de nuevos fármacos trombolíticos más potentes y fibrinoespecíficos que, junto con nuevos anticoagulantes, como la hirudina y el hirulog, y antiagregantes, como losinhibidores de las glucoproteínas IIG-IIIa plaquetarias, permitan mejorar la tasa y rapidez de la reperfusión, normalizar el flujo coronario y limitar el daño por reperfusión  

INTRODUCCIÓN
Desde que se reconoció el papel crucial de la trombosis en la fisiopatología del infarto agudo de miocardio (IAM) 1 , se ha demostrado que la reperfusión precoz de la arteria ocluida conlleva una disminución en eltamaño del infarto, una mejor función ventricular y una reducción en la morbimortalidad 2 . Al comprobarse que la administración temprana de agentes trombolíticos era capaz de recanalizar las arterias coronarias ocluidas 3 , se propició el desarrollo y uso del tratamiento trombolítico en el IAM. A pesar de que el uso de este tratamiento ha llevado a una importante mejoría en la supervivencia delos pacientes, la mortalidad sigue siendo elevada. Además, el beneficio global del tratamiento trombolítico en el IAM está limitado de forma importante por la todavía alta exclusión de pacientes, así como por la eficacia limitada y los efectos colaterales de los fármacos actualmente disponibles. Por tanto, es necesario desarrollar nuevas estrategias de tratamiento para aumentar la eficacia de latrombólisis en el IAM.
EFICACIA DEL TRATAMIENTO TROMBOLÍTICO
Múltiples estudios en los que se han incluido miles de pacientes han demostrado el efecto beneficioso del tratamiento trombolítico sobre la supervivencia de los pacientes con IAM. El estudio GISSI 4 aleatorizó a 11.806 pacientes con IAM a recibir o no tratamiento con estreptocinasa, observándose un descenso alrededor del 23% en lamortalidad intrahospitalaria en el grupo de pacientes que recibieron el trombolítico, siendo esta reducción de hasta el 50% en los pacientes tratados en la primera hora de evolución de los síntomas; este efecto beneficioso se mantuvo en el seguimiento a 1 año. En el ISIS-2 5 se aleatorizaron 17.187 pacientes con IAM, observándose también una reducción del 40% en la mortalidad a las 5 semanas en elgrupo tratado con estreptocinasa y ácido acetilsalicílico (AAS) comparado con el grupo control.
El mayor beneficio sobre la mortalidad de la administración de una pauta acelerada de rt-PA en relación a la estreptocinasa se demostró en el estudio GUSTO-1 6 . Además, en el subestudio angiográfico de este ensayo 7 , se demostró que la permeabilidad de la arteria causante del infarto (valorada comoflujos TIMI 2 y 3) fue del 59% en los grupos tratado con estreptocinasa y del 81% en el grupo que recibió una pauta acelerada de rt-PA. Uno de los hallazgos más importantes de este estudio fue que la función ventricular y la supervivencia eran paralelas a la tasa de permeabilidad y a la calidad del flujo coronario a los 90 min. Así, la fracción de eyección media fue del 55% en los pacientes con...