trombosis intraluminal


INTRODUCCIÓN
La trombosis de los accesos vasculares para hemodiálisis es una complicación que puede conducir a la pérdida de los mismos. En más del 85 % de los episodios de trombosis la causa es la formación de estenosis localizadas sobre todo en el segmento más proximal a la anastomosis arterio venosa, en el caso de fístulas autólogas, y en la anastomosis venosa, en el caso de injertos dePTFE1,2,3. Las estenosis de las arterias de los accesos también pueden ser la causa de la trombosis4. En un pequeño porcentaje de casos, la trombosis es causada por hipotensiones, presiones extrínsecas, traumas, infecciones o situaciones de hiper coagulabilidad5,6
Clínicamente, algunos hallazgos pueden sugerir estenosis del acceso, tales como la presencia de segmentos dilatados a lo largo de lavena, o edema de la extremidad o la presencia de pulsatilidad sin thrill. Otros indicadores son detectados durante las sesiones de hemodiálisis, tales como ineficacia durante la diálisis, déficit de flujo, aumento de la presión venosa, prolongación del tiempo de hemostasia tras la retirada de las agujas de la diálisis, y signos de recirculación. Cuando se diagnostican estos sucesos, se justifica unaintervención, con el fin de mantener la permeabilidad del acceso y reducir por lo tanto la incidencia de fracaso de la hemodiálisis debido a la pérdida del mismo7,8.
El rescate de los accesos vasculares trombosados se puede realizar por cirugía o por radiología vascular intervencionista. La ventaja de la radiología es que es menos invasiva y que no consume la reserva venosa del paciente8. Lastécnicas radiológicas que se han descrito para la desobstrucción de los accesos vasculares trombosados son variadas. En este artículo, comunicamos nuestra experiencia, durante los últimos cuatro años, con la técnica de Trombo aspiración manual con catéter (TAMC), asociada o no a dilatación con balón de angioplastia y a implantación de stent.
MATERIAL Y METODOS
La Unidad de Radiología VascularIntervencionista del Hospital Reina Sofía de Murcia es Unidad de referencia del acceso vascular para hemodiálisis de nuestra Región, exceptuando un área. Abarca tres hospitales de referencia, con sus Unidades de Hemodiálisis correspondientes, y siete centros de diálisis periféricos9. A partir de octubre de 2003 hemos comenzado a utilizar la técnica de TAMC para los accesos vasculares trombosados. Hastaentonces habíamos empleado distintos métodos de desobstrucción, incluyendo los farmacológicos con trombolíticos.
Población
Con la técnica de TAMC, hemos tratado 101 trombosis en 91 accesos vasculares trombosados, 45 fístulas autólogas (44,55 %) y 56 injertos protésicos (55,44 %) (Tabla I: Tipo de acceso vascular trombosado). La distribución por sexo fue de 69 hombres (68,3 %) y 32 mujeres (31,7%), con una edad media de 67,63 años (r: 33-84). La antigüedad media del acceso desde su realización quirúrgica fue de 23,79 meses (r: 1-132) (Tabla II: Antigüedad del acceso). De los 101 episodios de trombosis, 2 injertos de PTFE presentaron tres episodios de trombosis y 8 accesos (6 injertos, 2 FAV) sufrieron dos episodios de trombosis. En los restantes 81 accesos sólo se observó un episodio detrombosis. El intervalo de tiempo acaecido desde el episodio de trombosis a la trombectomía osciló entre 0 y 34 días (media = 4,96 días) (Tabla III.- Intervalo trombosis-trombectomía). La mayoría de los accesos (66,4 %) se localizaron en la extremidad superior izquierda. El factor de riesgo cardio-vascular más frecuente fue la hipertensión arterial (52,5 %). La mayoría de los accesos (66,4 %) sehan localizado en la extremidad superior izquierda.
Preparación de los pacientes
El manejo de los accesos vasculares trombosados está protocolizado según consenso entre Nefrología y nuestra Unidad de la siguiente forma: siempre que se pueda, el acceso se intenta rescatar el mismo día de la trombosis, si no es posible se implanta un catéter femoral temporal por parte del servicio de nefrología...