Trombosis Venosa Cerebral

Trombosis venosa cerebral de difícil diagnóstico. Complicación de fibrinolisis local
Autores:
E. Lombarte Espinosa , J. Casalduero Viu , I. Sancho Val , M. Barceló Castelló


Centro de trabajo:


UCI Traumatología, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.


Email de contacto del autor principal: evelynlombarte@gmail.com


Antecedentes personales

Sin alergias medicamentosasconocidas. Hipertensión arterial. Dislipemia.

Historia clínica

Mujer de 67 años, desde el día 4 de marzo de 2007 presenta un cuadro de cefalea y vértigo con cortejo vegetativo por el que acude al Servicio de Urgencias de nuestro hospital. Es diagnosticada de Síndrome de Meniere y dada de alta a su domicilio con tratamiento (sedante vestibular). A las 48 horas, no sólo no mejora del cuadrosi no que empeora con aumento de la cefalea, somnolencia e hipotonía generalizada. Vuelve a acudir al Servicio de Urgencias donde se le realiza un TC Craneal y se diagnostica de Hemorragia Subaracnoidea (HSA) en región occipital (Figura 1-2) ingresando posteriormente en UCI.

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Figura 1. Primer TC craneal pedido desde el Servicio de Urgencias por cefalea

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Figura 2. Primer TCcraneal: informado como HSA occipital


Exploración física

- Pupilas isocóricas y normorreactivas. Desorientada en tiempo y en espacio. GCS 3-4-6. Signos meníngeos negativos. Fuerza en extremidades 4/5 sin déficit sensitivo ni alteración en pares craneales. RCP flexor bilateral.
- AP: normoventilación, AC: tonos rítmicos sin soplos, Abdomen: blando, depresible, peristáltico y no doloroso.PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Analítica:
- pH 7.40, pCO2 49.3 mmHg, bicarbonato 29.7, exceso base 4.4
- Glucosa 242 mgr/dL, Urea 24 mgr/dL, Creatinina 0.5 mgr/dL, Sodio 141 mEq/L, Cloro 101 mEq/L, Potasio 3.7 mEq/L
- 12.700 leucocitos con 86.7% neutrófilos. Hto 41%, Hg 14 g/dL, Plaquetas 383.000
- Actividad Protrombina 109%, INR 1.02, TTP 23.2”
Rx tórax: sin alteracionesagudas.



Diagnóstico diferencial en Urgencias


Vértigo periférico. Síndrome de Meniere

- HSA
- Meningitis aguda

EVOLUCIÓN

A las 48 horas de su ingreso en UCI y siempre bajo la sospecha diagnóstica de HSA espontánea, se realiza arteriografía cerebral en la que no se observa ninguna alteración en el territorio vascular arterial.
En UCI disminuye progresivamente elnivel de conciencia, estando cada vez más obnubilada, para descartar una meningitis aguda (clínica compatible, a pesar de signos meníngeos negativos, leucocitosis con neutrofilia a pesar de no tener fiebre) se practica una punción lumbar obteniendo líquido cefalorraquídeo de característica normales. El doppler transcraneal (DTC) muestra un mínimo incremento de las velocidades medias en hemisferioderecho. Persitiendo la discordancia entre los hallazgos clínicos y radiológicos, se vuelve a repetir otro TC craneal (Figura 3-4) el día 9 de marzo en el que ya se observa hipodensidad en los ganglios de la base, sobre todo en el izquierdo, especialmente en la cabeza del núcleo caudado con alguna pequeña hiperdensidad por hemorragia incipiente intraparenquimatosa correspondiente a infarto en faseaguda.
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Figura 3. Signos de trombosis de venas cerebrales internas.

Además persiste la hiperdensidad localizada en las venas cerebrales internas y seno recto, que traducen una dificultad para el drenaje del seno recto con desarrollo de un infarto venoso en los ganglios de la base. [pic]
Figura 4. Hipodensidad de ganglios de la base, sobre todo en núcleo caudado izquierdo con pequeñasáreas de transformación hemorrágica.

Se vuelve a revisar las imágenes del primer TC del día 7, donde ya podía observarse la hipodensidad en núcleos caudados y la hiperdensidad de las venas cerebrales internas, datos que pasaron inadvertidos en un primer momento.
Ante estos hallazgos se decide realizar RMN y una angioRMN venosa para confirmar el diagnóstico.
Tanto en los cortes axiales y...