Trombosis venosa profunda
Páginas: 6 (1372 palabras)
Publicado: 25 de noviembre de 2010
Presenta equipo 5: Dra. Gabriela Pérez Piña Dra. Diana Iris Ferrer Sánchez Dra. Cristian Guadalupe Priego Suárez Dra. Isabelita del Carmen Santos López
FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Nombre: K.A.P.B. Edad: 58 años Sexo: Masculino Residencia: Guadalajara , Jal. Ocupación: Chofer Escolaridad: Primaria Fecha de ingreso: 13 - Octubre- 2006
MOTIVO DE CONSULTA
Dolor y edema en extremidadinferior izquierda.
Disnea de grandes esfuerzos. Dolor torácico.
PRINCIPIO Y EVOLUCIÓN DEL PADECIMIENTO ACTUAL
Al servicio de urgencias del Hospital Civil Fray Antonio Alcalde, ingresa un paciente masculino hipertenso desde hace 2 años tratado con Captopril. Él cual refiere que inicia su padecimiento el día 01 octubre 06 con edema y dolor leve en extremidad inferior izquierda, refiere que un díaanterior bebió tequila hasta la embriaguez. Después, el día 09-octubre-2006(8°) al no ver mejoría y además al presentar dolor de tipo opresivo, aumento de la temperatura y eritema en la extremidad inferior izquierda acude con medico particular quien receta daflon 1 cada 12hrs, pirufur 1cada 8 horas y analgésico no especificado sin tener mejoría.
El día 13-octubre-2006(12) inicia con disnea degrandes esfuerzos y dolor torácico, así como también, el dolor en la extremidad inferior izquierda que le impedía el deambular; por lo cual decide acudir al servicio de urgencias de ésta institución.
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
DM: Padre. HTA: Hija. TVP: hermano e hija. IAM: Padre, 2 tíos paternos y 1 primo finados.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
Vivienda: propia con todos losservicios.
Tabaquismo: positivo 10 cigarrillos por día por 30 años, con abstinencia hace 10 años. Alcoholismo: positivo 10 cervezas por mes hasta la fecha. Toxicomanías: negadas.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
Enfermedades de la infancia: negadas.
Hospitalizaciones: en una ocasión hace 15 años por fístula anal.
Qx.: por fístula anal. Transfusiones: negadas. Enfermedad crónicodegenerativas: HTA hace 2 años tratado con Captopril.
Alergias: Ninguna
SIGNOS VITALES
Peso: 95 kg. Talla: 1.75 m.
TA: 120/90 mmHg.
FC: 92/min. FR: 18/min. Temperatura: 37°C.
Habitus exterior: Mesomorfico, orientado en tiempo y espacio, con edad que concuerda con la aparente.
Glasgow: 15 (O4, V5, M6).
EXPLORACIÓN FISICA
Piel y anexos: Regular estado de hidratación, presencia depetequias en miembro inferior izquierdo localizadas en el límite de pierna y tobillo. Al igual que una mancha oscura en la región interna de ambos tobillos. Extremidades: normotónicas, normotróficas, reflejos osteotendinosos normales, no babinski ni sucedáneos, presencia de edema en extremidad inferior izquierda eritematosa, no dolor a la dorsiflexion, con petequias en tobillo y parte distal de lapierna izquierda. · 13/10/06 presentaba un edema de 3 cm. en comparación con la pierna derecha, medición solo de pantorrilla. · 19/10/06 no hay edema cuantificable por medición, pero los maleolos del pie izquierdo aún están poco diferenciados.
PARACLINICOS
Glucosa sanguínea 146mg/dl (60-115) PO2 13/10/06 65mmHg respirando aire ambiental 17/10/06 74mmHg respirando aire ambiental Dímero D 1500 EKG:Hipertrofia de aurícula izquierda a causa de HTA PA tórax Infiltrado alveolar en base derecha. Derrame pleural derecho. Cardiomegalia.
Escala de Wells para TEP y TVP (9,10).
Ritmo sinusual taquicardico con eje de III, S1, Q3, T3. Onda R con pobre progresión en V1. T picudas. Hipertrofia de aurícula izquierda a causa de HTA.
Escala de Wells Primera posibilidad Diagnostica
Puntos 3Signos de TVP
TEP o TVP Previas FC mayor 100 Lat./min.
3
1.5 1.5
Cirugía o inmovilización en las 4 SEM previas
Cáncer tratado 6 meses o tx paliativo Hemoptisis
1.5
1 1
En esta escala obtuvo puntuación de 5 por lo cual el paciente se encuentra en un alto riesgo de padecer TVP.
HALLAZGOS
TVP Disnea Dolor torácico
TRATAMIENTO
Medidas generales Reposo en cama con...
FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Nombre: K.A.P.B. Edad: 58 años Sexo: Masculino Residencia: Guadalajara , Jal. Ocupación: Chofer Escolaridad: Primaria Fecha de ingreso: 13 - Octubre- 2006
MOTIVO DE CONSULTA
Dolor y edema en extremidadinferior izquierda.
Disnea de grandes esfuerzos. Dolor torácico.
PRINCIPIO Y EVOLUCIÓN DEL PADECIMIENTO ACTUAL
Al servicio de urgencias del Hospital Civil Fray Antonio Alcalde, ingresa un paciente masculino hipertenso desde hace 2 años tratado con Captopril. Él cual refiere que inicia su padecimiento el día 01 octubre 06 con edema y dolor leve en extremidad inferior izquierda, refiere que un díaanterior bebió tequila hasta la embriaguez. Después, el día 09-octubre-2006(8°) al no ver mejoría y además al presentar dolor de tipo opresivo, aumento de la temperatura y eritema en la extremidad inferior izquierda acude con medico particular quien receta daflon 1 cada 12hrs, pirufur 1cada 8 horas y analgésico no especificado sin tener mejoría.
El día 13-octubre-2006(12) inicia con disnea degrandes esfuerzos y dolor torácico, así como también, el dolor en la extremidad inferior izquierda que le impedía el deambular; por lo cual decide acudir al servicio de urgencias de ésta institución.
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
DM: Padre. HTA: Hija. TVP: hermano e hija. IAM: Padre, 2 tíos paternos y 1 primo finados.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
Vivienda: propia con todos losservicios.
Tabaquismo: positivo 10 cigarrillos por día por 30 años, con abstinencia hace 10 años. Alcoholismo: positivo 10 cervezas por mes hasta la fecha. Toxicomanías: negadas.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
Enfermedades de la infancia: negadas.
Hospitalizaciones: en una ocasión hace 15 años por fístula anal.
Qx.: por fístula anal. Transfusiones: negadas. Enfermedad crónicodegenerativas: HTA hace 2 años tratado con Captopril.
Alergias: Ninguna
SIGNOS VITALES
Peso: 95 kg. Talla: 1.75 m.
TA: 120/90 mmHg.
FC: 92/min. FR: 18/min. Temperatura: 37°C.
Habitus exterior: Mesomorfico, orientado en tiempo y espacio, con edad que concuerda con la aparente.
Glasgow: 15 (O4, V5, M6).
EXPLORACIÓN FISICA
Piel y anexos: Regular estado de hidratación, presencia depetequias en miembro inferior izquierdo localizadas en el límite de pierna y tobillo. Al igual que una mancha oscura en la región interna de ambos tobillos. Extremidades: normotónicas, normotróficas, reflejos osteotendinosos normales, no babinski ni sucedáneos, presencia de edema en extremidad inferior izquierda eritematosa, no dolor a la dorsiflexion, con petequias en tobillo y parte distal de lapierna izquierda. · 13/10/06 presentaba un edema de 3 cm. en comparación con la pierna derecha, medición solo de pantorrilla. · 19/10/06 no hay edema cuantificable por medición, pero los maleolos del pie izquierdo aún están poco diferenciados.
PARACLINICOS
Glucosa sanguínea 146mg/dl (60-115) PO2 13/10/06 65mmHg respirando aire ambiental 17/10/06 74mmHg respirando aire ambiental Dímero D 1500 EKG:Hipertrofia de aurícula izquierda a causa de HTA PA tórax Infiltrado alveolar en base derecha. Derrame pleural derecho. Cardiomegalia.
Escala de Wells para TEP y TVP (9,10).
Ritmo sinusual taquicardico con eje de III, S1, Q3, T3. Onda R con pobre progresión en V1. T picudas. Hipertrofia de aurícula izquierda a causa de HTA.
Escala de Wells Primera posibilidad Diagnostica
Puntos 3Signos de TVP
TEP o TVP Previas FC mayor 100 Lat./min.
3
1.5 1.5
Cirugía o inmovilización en las 4 SEM previas
Cáncer tratado 6 meses o tx paliativo Hemoptisis
1.5
1 1
En esta escala obtuvo puntuación de 5 por lo cual el paciente se encuentra en un alto riesgo de padecer TVP.
HALLAZGOS
TVP Disnea Dolor torácico
TRATAMIENTO
Medidas generales Reposo en cama con...
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