Trombosis Venosa

INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES
HOSPITAL GENERAL “DR. PASTOR OROPEZA RIERA”
MEDICINA INTERNA

APELLIDOS: R. J. NOMBRES: E. D. C. CI V- 11589808
Fecha de nacimiento: 18/ 11 / 1967 EDAD: 44AÑOS Historia # 30 44 15
FECHA DE INGRESO EMG: 08/10/2012
FECHA DE INGRESO A SALA: 09/10/12

NOTA DE RESEPCION Y RESUMEN DE INGRESO A SALA.

MOTIVO DE CONSULTA: disnea, debilidadgeneralizada, aumento de volumen en pierna izquierda.
ENFERMEDAD ACTUAL: paciente femenina de 44 años de edad, quien refiere EA de 3 semanas de evolución caracterizada por disnea de aparición insidiosa la cual progresa a ortopnea, por lo que es llevada a ambulatorio donde refieren a HCUAMP donde drenan y egresa, hace 5 días se asocia aumento de volumen y dolor en pierna izquierda, de ,manerasúbita motivo por el cual acude a este centro donde es evaluada por especialista decidiendo su ingreso.
ANTECEDENTES PERSONALES:
* Ca de ovario de histología no precisada. Dx noviembre 2011, resistente a cisplatino actualmente en tto. Paliativo con QT de 2°Linea Doxorrubicina Liposomal pegilada monodroga.
* IQx histerectomía (2009) miomatosis uterina (HLGL). IQx laparotomía exploradoraNoviembre 2011: Tu pélvico de 15 cm con invasión a peritoneo visceral y epiplón mayor, toma de Bx (positiva para malignidad) y drenando 3500cc de liquido cetrino. IQx en Julio 2012 (paciente no aporta datos ni epicrisis).
* Hospitalizada 1 vez en el HLGL para histerectomía por miomatosis uterina. En 2 ocasiones en este centro Octubre 2011, Julio 2012 para toma de biopsia.
* Niega HTA, DM, ASMA,Alergia a medicamento.

ANTECEDENTES FAMILIARES:
Madre: viva HTA, Padre: fallecido IM
6 hermanos: sanos
6 hijos: sanos

HABITOS PSICOBIOLOGICOS:
* Cafeinico 2-3 tazas diarias.
* Niega tabáquico, alcohólico, chimoico, ni drogas ilícitas.
* Grado de instrucción 6to grado. Ocupación: del hogar. Sueño tranquilo 8 horas, reparador.

EXAMEN FUNCIONAL:
Disminucion de 10 kg en4meses. Usa lentes correctivos de larga evolución. Disnea con EA. Evacuatorios 1-2 veces al día heces marrones sin moco ni sangre. Miccional: 4 veces al día orinas amarillas claras sin pujo ni tenesmo. Menarquia: 11 años ciclos 4/30 PRS: 18 años, VIG, IIIC, IIIP, 0A, Niega ACO, FUR: 2009.

EXAMEN FISICO DE EMG:PA: 100/60 mmHg, FC: 110lpm, FR: 32rpm, piel humeda con palidez cutáneo mucosa,Normocefala, Pupilas isocoricas normorreactivas, ORL sin lesiones, Cuello móvil sin ingurgitación yugular, Ganglios no palpables. Torax simétrico hipoexpansible en hemitorax izquierdo. RsRs abolidos en base izquierda con crepitantes y bulosos bilaterales. RsCsRs s/soplos. Abdomen blando, RsHs presentes, deprimible, sin megalias. Miembro inferior izquierdo con edema III/IV, fóvea negativa, pulsos simétricos,blando, Hommas (+). Neurológico: consciente, orientado en 3 planos, normorreflexico, ROT (+), sensibilidad conservada.

DX DE INGRESO:
1. ADC de Ovario estadio III C Vs. IV (Nov. 2011), resistente a Cisplatino.
2. Derrame pleural izquierdo: Neoplásico Vs. Inflamatorio
3. TVP MII a descartar
4. Sx. Anémico Crónico

LABORATORIOS:
08/10/12: HB: 11.1g/dl, Hto: 347%, MCV: 80 fL,MCH: 25,6 pg, MCHC: 32 g /dl, WBC: 6000 Neu: 70% PLT: 346000 Glicemia: 84 mg/dL Urea: 30mg/dL, Creatinina: 0,4 mg/dL
09/10/12: TP: 13.5/12.2 TPT: 36,6/30,3 INR: 1.11 DD: 15.801 ng/mL, Gases Arteriales: PCO2: 33 mmHg, PO2: 48 mmHg, Na: 138 mmol/L K: 3.5 mmol/L HCO3: 21, 9 mmol/L HCO3 sat: 23,2mmol/L SatO2: 85%

EXAMEN FISICO DE SALA: Signos Vitales: PA: 100/70 mmHg FC: 100lpm FR: 36rpmPeso:62kg talla: 162cm, IMC: 23,62kg/m2 CA: 95cm oxigeno por bigotera a 3lts por minuto. Paciente luce en malas condiciones generales, afebril al tacto, hidratado. Piel: morena clara, uñas bien implantadas, llenado capilar menos de 3 seg. Cabeza: normocefalo. Ojos: alineados, simétricos, cornea lisa, pupila isocorica, normorreactiva a la luz. Oidos: pabellones auriculares simétricos, alineados,...