trombosis

TROMBOSIS VENOSA Y ARTERIAL: DIAGNÓSTICO, PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO
Madurga Revilla P, Ruiz del Olmo Izuzquiza I. UCI Pediátrica, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
Última revisión: 2010.

1. INTRODUCCIÓN
La patología tromboembólica era considerada excepcional en pediatría hasta hace pocos años. El sistema hemostático va modificándose a lo largo de la vida, madurando en laadolescencia; hecho que justificaría esta menor incidencia respecto a la población adulta. Los avances en el manejo y supervivencia de la patología pediátrica grave han supuesto un incremento en la patología tromboembólica en la infancia, dada la frecuente necesidad de catéteres venosos centrales y la presencia de otros factores que pueden alterar la hemostasia. Es importante además, la mejoría en lastécnicas diagnósticas. Sin embargo, los fenómenos tromboembólicos siguen siendo raros en pediatría, dificultando los estudios aleatorizados, por lo que las recomendaciones para el tratamiento antitrombótico están ampliamente extrapoladas de la evidencia en adultos. La diferencia en la fisiología de la hemostasia, así como en la farmacocinética y farmacodinámica de los antitrombóticos en niños, yel impacto que tiene en esta edad la monitorización requerida, suponen una repercusión importante en la eficacia y seguridad de este tratamiento en la infancia.
2. FISIOPATOLOGÍA
El sistema de coagulación en la infancia tiene peculiaridades que lo protegen de los fenómenos tromboembólicos. Hay una disminución fisiológica de los factores vitamina K dependientes (II, VII, IX y X) y de contacto(XI y XII) que no alcanzan los valores del adulto hasta los 6 meses de edad. La antitrombina, las proteínas C y S, y el plasminógeno están disminuidos, mientras que el factor von Willebrand y la ά2-macroglobulina están aumentados. El efecto neto es una disminución de la generación de la trombina, que unido al aumento del efecto antitrombina de la ά2-macroglobulina y la integridad del endoteliovascular contribuirían a explicar la baja incidencia de la trombosis infantil. Además, el bajo nivel de plasminógeno al nacimiento (50 % del adulto) supone menor generación de plasmina, y por tanto menor efecto del tratamiento trombolítico.
Factores de riesgo: La trombosis es una enfermedad multifactorial, presente cuando coinciden suficientes factores de riesgo. En el niño, a diferencia del adulto,es rara de forma espontánea (3 %). La mayoría de los niños que presentan trombosis venosa profunda tienen 2 o más factores de riesgo (75 %), siendo el más frecuente la presencia de catéter venoso central.
Hereditarios: Mutación factor V Leiden, disfunción antitrombina, deficiencia de proteínas C o S, resistencia a la proteína C, aumento lipoproteína a, disfibrinogenemia, hiperhomocisteinemia,hipoplasminogenemia, drepanocitosis.
Adquiridos:
Catéter venoso central (CVC): (en el 90 % de los procesos neonatales, y el 35- 50 % de otras edades) No está clara la relación con la localización (mayor en femoral y subclavia que en yugular), tipo, tamaño de catéter, y la duración.
Edad de riesgo: menores de 1 año y mayores de 12.
Infección- sepsis: Anticuerpos antifosfolípido transitorios,aumento de factores inflamatorios (factor VIII, PCR, D- dímeros)
Cirugía (ortopédica, cardiovascular: Fontan, fístulas, prótesis).
Inmovilización.
Traumatismo.
Cardiopatías congénitas cianógenas
Cáncer (mayor riesgo en leucemia linfoblástica aguda)
Quimioterapia (asparraginasa)
Tratamiento hormonal prolongado: corticoides
Enfermedades inflamatorias reumáticas: lupus eritematoso sistémico(LES), artritis idiopática juvenil (AIJ), síndrome antifosfolípido
Enfermedad inflamatoria intestinal crónica
Diabetes mellitus
Anemia de células falciformes
Patología renal: síndrome nefrótico (descenso proteínas reguladoras de la coagulación)
Enfermedad vascular: vasculitis, displasias
Trasplante (médula ósea, cardiaco, renal, hepático)

3. CLÍNICA
Depende del tipo y localización del...