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MODELO DE DECLARACIÓN JURADA DE PATRIMONIO

IDENTIFICACIÓN DEL DECLARANTE
Primer apellido:

Segundo apellido:

Primer nombre:

Segundo nombre:

Nacionalidad:

Cédula de identidad N°:










Estado Civil: Soltero Casado Otro: (Especifique)
  
Profesión u ocupación:

Para cumplir con lo ordenado enel Título I, Capítulo III de la Ley contra la Corrupción, en concordancia con el artículo 78 de la Ley Orgánica de la Contraloría General de la República y del Sistema Nacional de Control Fiscal, baja fe de juramento declaro:
Tomé posesión: 
Del cargo de:
En fecha:

Cesé mis funciones: 
Del cargo de:
En fecha:

Actualización: (año ) 
En el cargo de:

Enfecha:

Organismo:

Dirección: (Gerencia):

Departamento (Dirección o Sección):

Sueldo básico mensual y compensaciones:

Asignaciones mensuales:

Bonificaciones anuales:

Y manifiesto que mis bienes y créditos, a favor o en contra son los que a continuación se detallan a la fecha
de ___________________ son los siguientes:


ACTIVO
1.- Circulante.
1.1 Efectivodisponible y títulos valores en bancos u otras entidades financieras:
Entidad financiera
Fecha de apertura
Tipo de Cuenta, o modalidad de inversión
Número de cuenta
Saldo en Bs.
( a la fecha de la DJP)





Total efectivo y títulos de valores


1.2 Efectivo en divisas:
Entidad financiera
Fecha de adquisición
Tasa Cambiaria
(a la fecha de adquisición)
Número y Tipo de Cuenta, omodalidad de inversión
Denominación
(Tipo de divisa)
Monto
en divisas
Contravalor
(Saldo en Bs.
a la fecha de la DJP)







Total efectivo en divisas

Nota: Debe suministrar dirección exacta de la entidad financiera y fecha de apertura de la cuenta bancaria.

1.3 Acreencias (cuentas por cobrar, préstamos otorgados).
Deudor (nombre, cédula de identidad, dirección y teléfono)Concepto
Monto en Bs.



Total acreencias


Total Circulante (1.1 + 1.2 + 1.3)


2.- Acciones o cuotas de participación en sociedades civiles o mercantiles y cualesquiera otros títulos valores con indicación de los datos que permitan su completa identificación (En caso de poseer acciones y/o cuotas de participación emitidas por sociedades civiles o mercantiles situadas en el extranjero,indicar el país, ciudad y dirección de la sociedad, así como los datos de registro, de ser el caso).

2.1 Acciones o cuotas de participación en sociedades civiles o mercantiles
Nombre de la sociedad
Datos de Registro o Notaría
Cantidad de Acciones
Valor Nominal en Bs.

Oficina
Fecha
N°
Tomo
Folio
Protocolo











Total inversión en acciones o cuotas de participación ensociedades civiles o mercantiles


2.2 Asociaciones civiles.
Clubes, Membresías, etc.
Acción N°
Fecha de adquisición
Costo de adquisición en Bs.




Total de participación en asociaciones civiles o clubes


2.3 Inversiones en acciones de sociedades civiles o mercantiles inscritas en la Bolsa de Valores y cualesquiera otros títulos valores.
Empresa emisora de los títulos valoresCasa Corredora o intermediario financiero
Cantidad de Acciones adquiridas
Fecha de Adquisición
Valor nominal de cada Acción
Costo de adquisición en Bs.






Total Inversión en Acciones y Títulos valores


Total de Acciones o Cuotas de Participación en Sociedades Civiles o Mercantiles y cualesquiera otros Títulos Valores (2.1 + 2.2 + 2.3)



3.- Bienes Muebles (En caso deposeer bienes muebles situados en el extranjero, indicar el país, ciudad y dirección exacta donde están ubicados dichos bienes).

3.1 Mueblaje y Enseres (Se incluirán aquellos cuyo valor individual de adquisición exceda de 200 Unidades Tributarias (U.T.) ó que en conjunto su valor de adquisición exceda de 1.000 Unidades Tributarias (U.T.)
Descripción
Fecha de adquisición
Costo de adquisición...