tsu en informatica


1
Datos de Tomador / Propuesto Asegurado
No de Cedula o Rif.
Apellidos Nombres / Razón Social
Fecha de Nacimiento
Sexo
Estado Civil
Nacionalidad
Profesión

M
F



Dirección dehabitación
Estado
Ciudad
Teléfono
Celular
E-mail
Ocupación / Actividad Económica
Lugar de Trabajo
Teléfono
E-mail
Dirección de Trabajo
Ingreso Promedio Anual
 Menor a 1.600 U.T.
Entre 1.600 y 2.700 U.T.
 Más de 2.700 U.T.


2
Datos del Representante Legal si se Trata de Persona Jurídica
Node Cédula
Apellidos y Nombres
Fecha de Nacimiento
Sexo
Estado CivilNacionalidad
Profesión

M
F



Dirección de Habitación
Estado
Ciudad
Teléfono
Celular
E-mail
Cargo en la Empresa
Tiempo en la Empresa
Ingreso Promedio Anual
 Menor a 1.600 U.T.
 Entre1.600 y 2.700 U.T.
 Más de 2.700 U.T.


3
Datos del Propuesto Asegurado si es Diferente al Tomador
No de Cédula
Apellidos y nombres
Fecha de Nacimiento
Sexo
Estado Civil
NacionalidadProfesión

M
F



Dirección de Habitación
Estado
Ciudad
Teléfono
Celular
E-mail
Ocupación / Actividad económica
Lugar de Trabajo
Teléfono
E-Mail
Dirección de Trabajo
IngresoPromedio Anual
 Menor a 1.600 U.T.
 Entre 1.600 y 2.700 U.T.
 Más de 2.700 U.T.
Aprobado por la Superintendencia de Seguros mediante oficio No 7670 de fecha 30 de julio de 2007TEC-0712.1/OCT.07

PERSONAS A SER INCLUIDAS  O EXCLUIDAS  DEL SEGURO
1
Propuesto Asegurado Adicional
No de Cedula
Apellidos y nombres
Fecha de Nacimiento
Sexo
Estado Civil
NacionalidadProfesión

M
F



Dirección de Habitación
Estado
Ciudad
Teléfono
Celular
E-mail
Ocupación / Actividad económica
Lugar de Trabajo
Teléfono
E-Mail
Dirección de Trabajo
IngresoPromedio Anual
 Menor a 1.600 U.T.
 Entre 1.601 y 2.700 U.T.
 Más de 2.701 U.T.
Relación o Parentesco con el Propuesto Asegurado Principal
Cobertura de Maternidad:  Suma Asegurada: Bs....