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CONTRAT RELATIF À LA CAPACITÉ D’AUTONOMIE FINANCIÈRE
Réservé à l’administration

Note : Afin d’alléger le texte, les termes et expressions utilisés englobent les deux genres grammaticaux.

N° de dossier :

Le contrat relatif à la capacité d’autonomie financière est un acte juridique qui vous engage, pendant toute sa durée, à subvenir à vos besoins essentiels et, le cas échéant, à ceux devotre époux ou conjoint de fait et de vos enfants à charge (incluant ceux qui sont citoyens canadiens) qui vous accompagnent au Québec. La durée du contrat est de trois mois à compter de la date de votre arrivée au Canada ou, si votre demande de résidence permanente est traitée au Canada, à compter de la date de la délivrance du certificat de sélection du Québec. Les besoins essentiels comprennentnotamment la nourriture, les vêtements, les nécessités personnelles et les frais liés au logement. Pour plus d’information, vous pouvez consulter la Loi sur l’immigration au Québec (L.R.Q., c. I-0.2) et le Règlement sur la sélection des ressortissants étrangers (R.R.Q. 1981, c. M-23.1, r. 2). Le requérant principal doit remplir les sections A et B du présent contrat. Toutefois, le requérant dontla demande de résidence permanente est traitée au Canada doit remplir les sections A et C du présent contrat. En vertu du facteur relatif à la capacité d’autonomie financière de la grille de sélection de l’immigration économique (Annexe A du Règlement sur la sélection des ressortissants étrangers), vous devez souscrire au présent contrat. Vous devez savoir qu’à défaut, votre demande de certificatde sélection ne pourra être acceptée.

Section A IDENTIFICATION DU REQUÉRANT PRINCIPAL
Nom de famille à la naissance : __________________________________________________ Prénom : ______________________________________________________ Nom de famille après le mariage (s’il y a lieu) : ______________________________________ Sexe : État matrimonial : Célibataire Marié Conjoint de fait Séparé DivorcéF M Date de naissance: ______________________
Année / Mois / Jour

Mariage annulé

Veuf

Adresse de résidence : __________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
N° de téléphone : ______________________________________________

IDENTIFICATION DE L’ÉPOUX OU CONJOINT DE FAIT ET DES ENFANTS À CHARGE QUI ACCOMPAGNENT
NOM DE FAMILLE (à la naissance) PRÉNOM SEXE DATE DE NAISSANCE
Année / Mois / Jour

ADRESSE (si différente du requérant principal)

A Époux ou conjoint de fait 1 B Enfants à charge (incluant les enfants citoyens canadiens)1 2 3 4 5

Ministère de l’Immigration et des Communautés culturelles

Page 1 de 2 A-0522-FO (2006-10)

CONTRAT Section B
Je reconnais avoir pris connaissance des renseignements contenus dans ce formulaire et comprendre la nature et la portée du contrat relatif à la capacité d’autonomie financière. En conséquence : 1. Je déclare que je disposerai, pour la durée du présent contrat, laquelleest de trois mois à compter de la date de mon arrivée au Canada comme résident permanent, de ressources financières au moins égales au montant prévu à l’annexe C du Règlement sur la sélection des ressortissants étrangers pour subvenir aux besoins essentiels soit, selon le tableau présenté ci-après, le montant de ______________ $ CA. 2. Je m’engage à subvenir à mes besoins essentiels et à ceux despersonnes mentionnées à la section A pendant toute la durée du contrat. 3. Je m’engage à rembourser au gouvernement du Québec toute somme que ce dernier m’accorderait ou accorderait aux personnes mentionnées à la section A, à titre de prestations d’aide financière de dernier recours, conformément à la législation applicable, pendant toute la durée du contrat. 4. J’autorise le ministère de...