tsu tecnologia del gas



AUTO-LIQUIDACIÓN DEL TRABAJADOR
SOLO ADMINISTRACION PEQUIVEN
CONCEPTO
MONTO PRESENTADO
GASTOS NO CUBIERTOS
MONTO REAL AMPARADO
RADIOGRAFÍA



LABORATORIOMEDICAMENTO



HONORARIOS / CONSULTA



ESTUDIO ESPECIALIZADOS



OTROS



TOTAL



Autorizo sin reserva al medico que me halla atendido y a la institución hospitalariaproporcionar a Pequiven cualquier información que solitare a esta solicitud de gastos medico. Declaro que conozco, entiendo y acepto las normas y condiciones que rigen el funcionamiento de los planes desalud. .
Firma: _____________________
% DE COBERTURA



TOTAL A INDEMNIZAR Bs.

Observaciones y
Recomendaciones Del Médico Asesor
Firma Y SelloDel Medico Asesor





Fecha




Observación del Analista de Planes
Firma Del Analista De Planes
Fecha De Calculado















PROCEDIMENTO PARA SOLICITUD REEMBOLSOSPara tramitar solicitud de reembolsos por gastos médicos es indispensable presentar los siguientes recaudos:

1. Llenar datos básicos:
Apellidos y nombre del titular y del beneficiario según quiensea el paciente.
Cedula de identidad.
Teléfono de oficina, habitación y e-mail.
Fecha de nacimiento y edad.

2. Soportes De Gastos Causados En Original Por El Titular Y/O Beneficiario.
Facturasoriginal de (medicamentos, estudios, vacunas, exámenes de laboratorio, honorarios profesionales) que cumplan con todos los deberes formales exigidos por el SENIAT los cuales son:

Nombre de empresaque emite la factura.
Numero de RIF y NIT de empresas.
Numero control de factura.
Factura original sin enmienda.
Dirección fiscal de imprenta elabora la factura.

3. Presentar Informe MedicoOriginal por cada enfermedad que presente.
4. Presentar Recipes E Indicaciones médicas, en caso de que fuesen exámenes deben presentar la orden del examen.

NOTA: NO SE ACEPTAN RECIBOS COMO SOPORTES...