Tu personalidad

EXAMEN MÉDICO DE SALUD LABORAL
Para dar cumplimiento al articulo 22 de la Ley de Prevención de Riesgos Laborales 31/1995 de 8 de noviembre, el trabajador, cuyos datos y firma constan en este documento, presta su consentimiento para someterse a las pruebas médicas y complementarias necesarias para valorar su aptitud laboral conforme a los riesgos en su puesto de trabajo, y a que el contenido yresultado de las mismas esté a disposición del personal sanitario encargado de la Vigilancia de la Salud de su empresa. El contenido de los exámenes médicos y demás declaraciones relativas a su salud tendrán carácter de confidencial, estando sujetos quienes los consulten al deber del secreto profesional. Se le informa que el examen médico de salud laboral incluye una anamnesis (cuestionario y/ointerrogatorio médico), exploración clínica, control biológico (análisis) y estudios complementarios en función de los riesgos inherentes a su puesto de trabajo, así como una descripción detallada de su historia laboral. Para ello le agradecemos que rellene este cuestionario escribiendo en mayúsculas y señalando con una X donde proceda.

DATOS DE FILIACIÓN
APELLIDOS NACIONALIDAD FECHA DE NACIMIENTODOMICILIO LOCALIDAD NOMBRE / DNI / Nº S.S. ESTADO CIVIL CP Nº DE HIJOS TELÉFONO SEXO

DATOS LABORALES
EMPRESA CENTRO DE TRABAJO PUESTO DE TRABAJO DESCRIPCIÓN TAREAS FECHA DE ALTA FECHA DE ALTA

RIESGOS LABORALES

MEDIDAS DE PROTECCIÓN

TAREAS EXTRALABORALES CON LOS MISMOS RIESGOS

TRABAJOS ANTERIORES (puestos de trabajo/riesgos/tiempo)

* NOTA IMPORTANTE: PARA LA VALIDEZ DE ESTEDOCUMENTO DEBEN ESTAR FIRMADAS TODAS LAS PÁGINAS

Firma del Solicitante:

En cumplimiento de lo previsto en la Ley orgánica 15/1999 de Protección de Datos de carácter Personal, le informamos que sus datos obran en un fichero del que es titular Sociedad de Prevención de Mutua Balear PREVIS, S.L.U., debidamente inscrita en la Agencia de protección de Datos, sobre el que Ud. puede ejercitar en todomomento los derechos de acceso, rectificación y cancelación de sus datos, mediante la oportuna comunicación al titular Sociedad de Prevención de Mutua Balear PREVIS, S.L.U., C/ Antich, Nº8 bajos, 07013 Palma de Mallorca

www.previs.es | Tel. 971 715 207

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ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES Padece o ha padecido:
ENFERMEDAD CONGÉNITA / HEREDITARIA DEFORMIDAD CONGÉNITA

NO NO NO NO NO NO NONO NO NO NO NO NO NO NO

SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI
Miopía Hipermetropía Astigmatismo ¿Usa audífono? SI NO Caries Gingivitis Otros Hipotiroidismo Hipertiroidismo Otros Asma Tuberculosis Neumotórax Neumonía Otros Bronquitis Soplo Arritmia Otros Valvulopatía Coronoriopatía (Infarto) TA baja, hipotensión TA alta, hipertensión Gastritis Úlcera Diarreas Hepatitis Otros Controlacon dieta Antidiabéticos orales Insulina Elevación del colesterol Triglicéridos Ácido Úrico Bajadas de azúcar Otros Estreñimiento Sangre en heces Otros Cataratas Plesbicia Cirugía por... Meningitis Epilepsia Otros

ENFERMEDADES INFANTILES IMPORTANTES ALERGIAS

ENFERMEDADES DE LOS OJOS ¿Usa usted lentes? ENFERMEDADES DE LOS OIDOS ¿Oye usted bien? ENFERMEDADES DENTALES

ENFERMEDADES DEL TIROIDEENFERMEDAD DE LOS PULMONES ENFERMEDADES DEL CORAZÓN

ALTERACIÓN DE LA TENSIÓN ARTERIAL ENFERMEDADES DIGESTIVAS

ENFERMEDADES DEL HÍGADO

DIABETES / AZUCAR

ALTERACIONES METABÓLICAS

* NOTA IMPORTANTE: PARA LA VALIDEZ DE ESTE DOCUMENTO DEBEN ESTAR FIRMADAS TODAS LAS PÁGINAS

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Firma del Solicitante:

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ENFERMEDADES RENALES, UROLÓGICASENFERMEDADES NEUROLÓGICAS

NO NO

SI SI

Infecciones de orina Cólico renal Orinar sangre Cefaleas Temblores, convulsiones Epilepsia Pérdida del conocimiento Otros Ansiedad Depresión Fobias

Problemas próstata Otros Coma Vértigo Parálisis

ENFERMEDADES PSIQUIÁTRICAS

NO NO

SI SI

Psicosis Otros Lumbago Luxación Tendinitis Amputación

PROBLEMAS OSTEOMUSCULARES

Artritis Artrosis...