Tuberculosis y pacientes resitentes a multiples drogas
Tuberculosis resistente a múltiples drogas. Es la tuberculosis donde se aislan bacilos resistentes a 2 o más drogas antituberculosas. Nosotros nos adherimos a los que consideran la presencia de multirresistencia cuando ésta es a isoniacida y rifampicina, las 2 principales drogas en el tratamiento de la Tb.
Se considera resistencia primaria cuando elpaciente no tiene historia de tratamiento previo anti Tb y resistencia secundaria o adquirida cuando se ha recibido tratamiento por más de 1 mes.12
Siguiendo las orientaciones de la OMS en cuanto al tratamiento estándar de primera línea de 6 u 8 meses de la Tb, se logra vencer en la mayoría de los casos el riesgo de falla del tratamiento, por la existencia de resistencia primaria cuando se usael mismo. En cuanto a la falla del tratamiento en pacientes con resistencia adquirida se puede evitar con el régimen de retratamiento estándar, también orientado por la OMS, que es el siguiente: isoniacida, rifampicina y etambutol durante los 8 meses de tratamiento más la pirazinamida los primeros 3 meses, además de estreptomicina los 2 primeros meses. (2SHRZE/1HRZE/5HRE).
El régimen estándar detratamiento debe ser aplicado a los pacientes con falla del tratamiento nacional estándar, recaída y pacientes que regresan al tratamiento después de una interrupción prematura del mismo, si el tratamiento se hace completo y directamente observado, la mayoría de los pacientes se curarán.
Los pacientes tratados previamente con 1 o varios cursos de quimioterapia y en los cuales el esputo permanecepositivo por directo o cultivo se observan 3 subpoblaciones de bacilos: los que permanecen susceptibles a todas las drogas antituberculosas, los que son resistentes a isoniacidas, pero siguen susceptibles a rifampicina y los que son resistentes, al menos, a isoniacida y rifampicina; la proporción mayor es la del primer grupo en las regiones o países donde la quimioterapia ha sido aplicadaadecuadamente en los últimos años.13 Por el contrario en los pacientes que tienen falla después del retratamiento si fue administrado completo y bajo observación directa, la mayoría excretan bacilos resistentes(80 %) y hasta el 50 % será multirresistente.14
Debemos sospechar la presencia de TRMD cuando recibimos los informes del laboratorio que indican resistencia al menos a la isoniacida yrifampicina, aunque este resultado debe ser recibido críticamente si es uno solo y si no se corresponde con el comportamiento clínico, por lo que se deben indicar 1 ó 2 nuevos estudios de susceptibilidad, pues el error en los laboratorios también puede estar presente. Se debe sospechar también TRMD cuando el paciente está recibiendo el retratamiento directamente observado y después de 5 meses continúaexcretando bacilos y/o no hay mejoría clínica o empeora.
Si sospechamos falla lo primero es chequear si el paciente ha tomado las drogas como se prescribieron, pues este incumplimiento es la causa más común del mismo. No debemos cambiar aceleradamente de tratamiento si encontramos esputos positivos a los 2 ó 3 meses de iniciado el mismo, porque los pacientes con enfermedad severa se puede demorarmás en negativizar el esputo, podemos realizar el monitoreo a través de la disminución de la codificación en el examen directo, la mejoría radiológica y clínica.
Si tenemos disponibles los test de susceptibilidad se deben realizar en los cultivos positivos a los 4 ó 5 meses de iniciado el régimen, ya a esta altura el cultivo reviste gran imporatancia en el diagnóstico de multirresistencia. Si a los2 ó 3 meses el cultivo permanece positivo y el directo se ha negativizado, podemos considerar que estamos en el camino de la completa conversión.Por otro lado, de 1 a 2 meses después de negativizado el cultivo se pueden encontrar exámenes directos positivos debido a la presencia de bacilos muertos.
En un esputo que inicialmente se convirtió en negativo o inclusive la codificación disminuyó y...
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