Tuberculosis

I.- FASE DE VALORACION:

1.- ELECCION DEL CASO.

1.1.- DATOS DE FILIACION:

• NOMBREY APELLIDOS : F.M.H.
• SEXO : Masculino
• EDAD CRONOLOGICA : 22 años.
• LUGAR DE NACIMIENTO : Lima
• FECHA DE NACIMIENTO : 29/08/1989
• GRADO DE INSTRUCCIÓN : Secundaria
• ESTADO CIVIL: Soltero.
• RELIGION : Católico.
• DOMICILIO : Asoc. 21 de enero MZ A LT08

1.2.- MOTIVO DE INGRESO:

Paciente joven de sexo masculino ingresa al hospital por emergencias, transferido del hospital de Huacho, acompañado de su madre, quien refiere que inició cuadros de cefalea moderada que se intensificabaa las pocas horas, además de vómitos explosivos, luego de perder la conciencia. Es evaluado por medico de turno quien indica una intervención quirúrgica.
Actualmente se encuentra en el Servicio de C-2 en el área de Intermedios, P.O de Craneotomía descompensada + evacuación de hematoma, postrado en cama, con secuela neurológica, motilidad y sensibilidad disminuidas, con TQT movilizandosecreciones en abundante cantidad y con SNG para alimentación.
Sus funciones vitales son:
P.A = 130/100 mmhg. F.C = 110x F.R =25x SatO2= 93% Tº= 37ºc

1.3. - ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:

▪ Desnutrición severa.

▪ Resultado de cultivo de secreción traqueal: Pseudomona aeruginosa.

1.4.- DIAGNOSTICO MEDICO:

▪ DCV Hemorrágico.

▪Desnutrición severa.

▪ P.O de Craneotomía descompensada + evacuación de hematoma.

1.5.- TRATAMIENTO MEDICO:

▪ Clna 9% 1000cc I – II ( 30gts x )
▪ Ceftriazona 1 gr. EV c/12 hrs.
▪ Clindamicina 600mg EV c/8 hrs
▪ Dexametasona 4mg c/8 hrs
▪ Metamizol 1gr. EV condicional a Tº= 39ºC
▪ Tramal 100mg EV c/8 hrs
▪ Omeprazol 20mg x SNG 1tab. c/24 hrs
▪Captopril 25mg x SNG c/8 hrs.
▪ Lactulosa 20cc x SNG c/8 hrs.
▪ CFV
▪ BHE

2. RECOLECCIÓN DE DATOS

2.1. Datos Subjetivos:

VALORACION DE ENFERMERIA SEGÚN DOMINIOS

Dominio 1: Promoción de la Salud

Clase 1: Toma de Conciencia de la Salud

▪ Ud. cuida su salud: Si (x) No ( )

▪ Realiza controles médicos periódicos: Si ( ) No (x)

▪Estilos de vida / Hábitos:

▪ USO DE TABACO USO DE ALCOHOL

▪ Si ( ) No (x) Si ( ) No (x)

▪ Consumo de Medicamentos con o sin indicación:

▪ Estado de higiene:

▪ Corporal: En regular estado de higiene.

Clase 2: Manejo de la Salud.

▪ Está en algún programa de atención integral: Si (x) No ( )

▪ Cumple con sus citas Si(x) No ( )

▪ Cumple con el régimen indicado Si (x) No ( )

▪ Asiste a charlas educativas de salud Si ( ) No (x)

▪ Pone en práctica los conocimientos recibidos Si ( ) No ( )

Dominio 2: Nutrición

Clase 1: Ingestión.

▪ Apetito: Normal ( ) Anorexia (x) Bulimia ( ) Obesidad ( ) Rechazo ( )

▪ Dificultad paradeglutir: Si (x) No ( )

▪ Dentadura: completa (x) Ausente ( ) Incompleta ( ) Prótesis ( x )

▪ Mucosa Oral: intacta (x) lesiones ( )

▪ Alimentación por SNG No ( ) Si (x).

Clase 2:

▪ Nauseas ( ) Pirosis ( )

▪ Abdomen: Normal ( ) Distendido ( ) Doloroso (x)

▪ Ruidos Hidroaereos: Aumentados (x) Disminuidos ( ) Ausentes ( )

Clase 3:Absorción

▪ Cambio de peso durante los últimos 6 meses Si (x) No ( )

▪ Peso actual: 46 kg

Clase 4: Metabolismo

▪ Piel Normal ( ) enrojecida ( ) Pálida (x) con hematoma ( ) Ictericia ( ).

Clase 5: Hidratación

▪ Piel: Seca (x), Turgente ( ) Edema ( )

▪ Signo del pliegue (x)

▪ Mucosas: Húmedas ( ) Secas (x)

▪ Sed:...