Tuberculosis

PROCESO DE ATENCION EN ENFERMERIA APLICADO
AL PACIENTE HOSPITALIZADO

I. VALORACION .- recolección de datos

2.1 DATOS DE FILIACION.

* Nonmbres: Petronila Huayhuachino Ccama
* Etapa de vida: Adulto
* Edad: 31 años
* Sexo: Femenino
* Procedencia: Ilo
* Gradode instrucción: Primaria
* Estado civil: Conviviente
* Idioma: Castellano
* Religión: Católica
* Informante: Padre

2.2 SERVICIO: Medicina ‘A’

N° de cama : 49
Fecha de ingreso : 21_08_10
Emergencia ( ) referencia ( ) otro ( )


Forma dellegada :

Deambulatorio ( ) silla de ruedas ( ) camilla ( ) otros ( )

2.3 ENFERMEDAD ACTUAL:
Sintoma Principal:
_Cefalea holocraneana _Dolor lumbar
_Dolor abdominal

2.4 ANTECEDENTES FAMILIARES :
* Padre : vivo
* Madre : vivo
* Hijos : no
* Conyugue : aparentemente sano
2.5 ANTECEDENTESPATOLOGICOS :
* Hospitalizaciones anteriores : No
* Cirugías : No
* Alergias : No
* Transfusiones sanguíneas : No
2.6 ANTECEDENTES FISIOLOGICOS :
* Parto : Normal domiciliario
* Lactancia : No recuerda
* Inmunizaciones : Protegida
* Desarrollo psicomotriz : aparentemente normal
2.7 ESTADO SOCIOECONOMICO
* Vivienda: material rustico
* Servicios básicos : completos
FUNCIONES BIOLOGICAS
* Apetito : disminuido
* Sed : conservada
* Sueño : conservado
* Diuresis : normal
* Deposición : normal
2.8 DIAGNOSTICO MEDICO DE INGRESO
Dx.: Meningo Encefalitis
HOJA DE ENFERMERIA
26_03_10: paciente de 31 años de edad que ingresa al servicio de emergenciaSe encuentra desorientada en lugar, tiempo, espacio, persona, posición de cabeza
a 30° con Dx. Meningo encefalitis , Pa=100/70, P=100, T=37.9, filtra ClNa a 9%
1000 cc a 15 gotas, recibe tratamiento indicado.
TRATAMIENTO QUE SE ADMINISTRA DURANTE LA HOSPITALIZACION

22_08_10
* Dieta blanda asistida
* Cloruro de sodio 9% x 1000 a 15 gts
* Ranitidina 50mg c/12hs EV* Ceftriaxona 1gr c/12 hs EV
* Lenitoina 100mg EV. c/8 hs
* Clindamicina 600mg EV. c/8 hs
* Dexametazona 4mg EV. c/8 hs
* Dimenhidrinato 50mg EV. c/8 hs
* Control de funciones vitales
* Control de diuresis
* O2 condicional
DATOS OBJETIVOS:
A) OBSERVACION:
Aspecto general: paciente en MEG, piel tibia, humeda, palida
Signos vitales:
Temperatura: 37.9°c
Pulso : 100X’
P/A : 100/70
Peso : 50kg



EXAMEN FISICO

1.- aspecto general: | Paciente en MEG , inconciente |
2.- piel: | Trigueña clara, humeda, elástica |
3.-cabeza: | Normocefalo, sin depresiones, ni tumoraciones |
4.- ojos : | Ptesis palpebral derecha, pupila fotoreactiva izquierda, hipo reactiva derecha |
5.-oido: | Pabellones auriculares bien implantados permeable, audición no evaluable. |
6.- nariz: | Fosas nasales permeables, normorrea. |
7 boca: | Desviación de la comisura labial hacia la derecha. |
8.-cuello: | Corto cilíndrico, simetrico móvil. |
9.- torax : | Cilíndrico simetrico , amplexacion y elasticidaddisminuido, sonoridad conservada. |
10.- corazón : | Ruidos cardiacos normo fonéticos . |
11.- abdomen | Blando depresible. |

Diagnostico medico actual : Sindrome meníngeo.

B) DOCUMENTOS :

BIOQUIMICA

Nombre : Petronila Huayhauchino Ccama Edad : 31
Servicio : Medicina A N° de cama : 49
Indicación del DR:
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