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INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
DIRECCION DE PRESTACIONES MÉDICAS
COORDINACION DE SALUD REPRODUCTIVA
Y MATERNO INFANTIL
IMSS


CONSENTIMIENTO INFORMADO

Yo_________________________________________________ -reconozco que me han proporcionado información
Amplia y precisa sobre los beneficios de usar método anticonceptivo para cuidar mi salud y
Prevenir embarazos, por lo queentiendo y declaro lo siguiente :

1.-Se me informó que existen métodos anticonceptivos temporales y definitivos para mi y mi
pareja.
2.-Los métodos temporales disponibles en el IMSS son laspastillas (hormonales orales), el
Dispositivo intrauterino (DIU) y las inyecciones (hormonales inyectables)
3.- Los métodos definitivos son: la ligadura de las trompas (Oclusión TuberíaBilateral o
Salpingoclasia ) para las mujeres y la Vasectomía para los hombres.
4.- Que si decido usar un método definitivo, ya no podré tener más hijos.
5.- Que tanto los métodos temporalescomo los métodos definitivos llegan a fallar y por lo tanto,
existe la posibilidad de quedar embarazada (o embarazar a mi pareja)
6.- Que se me ha informado con amplitud y claridad sobre todasy cada una de las posibles moles
Molestías y efectos no deseados que puedo tener al usar el método elegido.

7.- Que me comprometo a acudir a revisión médica en caso de llegar a tener algunaduda o
molestia o cuando se me indique.

Por loa anterior es mi decisión libre, consciente e informada aceptar el uso del siguiente método:

Firmo este CONSENTIMIENTO por mi librevoluntad en presencia de un testigo y sin haber estado sujeta(o) a ningún tipo de presión para hacerlo .


Lugar y FechaAceptante -
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Nombre y firma (o huella) No afiliación Unidad Médica...