Tus Habitos (Encuesta)
Etapa 1
Nombre: ___________________________________________________________________
Edad: __________________Peso:__________________ Estatura_________________
a) ¿Crees que la salud y la nutrición están relacionadas?
* Si
* No
b) ¿Te consideras una persona con (recuerda que lo obtuvisteen el IMC):
* Peso Bajo
* Norma
* Sobre Peso
c) ¿Hay algún miembro de tu familia con sobre peso o bajo peso?
* Si
* No
* Menciona por qué
d) ¿Cuándo te sientes máscansado?
* En la mañana
* En la tarde
* En la noche
e) Subraya una o algunas enfermedades que hayas tenido o tengas:
* Cardiovasculares
* Hipertensión
* Altos niveles decolesterol
* Diabetes
* Dolor de cabeza
* Estreñimiento
¿Alguna otra? Especifica cuál.
f) Subraya una o algunas razones por las cuales las personas aumentan de peso.
* Comer enexceso
* Falta de ejercicio
* Malos hábitos alimenticios
* Todas las anteriores
g) Te gustaría perder peso?
* Si
* No
Especifica por qué.
h) ¿Has hecho algo para tratar deperder peso?
* Si
* No
Si tu respuesta es sí, describe qué.
i) ¿Crees que las dietas funcionan?
* Si
* No
¿Por qué?
j) ¿Crees que la actividad física funciona para bajar depeso?
* Si
* No
k) ¿Practicas algún deporte o realizas alguna actividad física?
* Si
* No
l) ¿Cuántas veces a la semana?
* Una vez
* Dos veces
* Tres veces
* Más decuatro veces
m) ¿Cuánto tiempo diario?
* Media hora
* 1 hora
* 2 horas
* Más de 2 horas
n) ¿Combinas la actividad física con la nutrición?
* Si
* No
* A veceso) ¿Cuántas veces por semana ingieres estos alimentos?
* Pollo, pavo
* Carnes rojas
* Pan
* Dulces, chocolates
* Fritos
* Frutas
* Comida rápida (hamburguesas, pizzas...
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