Tutela ejemplo

Señor
Juez ___________ de la ciudad de _________ REPARTO
E. S. D.
(Nombre) ________________________, mayor de edad, obrando en nombre propio acudo a su despacho para solicitarle el amparoconstitucional establecido en el Art. 86 de la Constitución Política denominado ACCION DE TUTELA en contra del Gerente de la (EPS, ARS, etc.) ________y/o quien corresponda toda vez que ha vulnerado miderecho fundamental al derecho de petición, con fundamento en los siguientes:

HECHOS
El día ____________ (Especificar, día, mes y año).solicité a la (EPS, ARS, etc.) ____ losiguiente:____________________ (ver fotocopia anexa) (Anexar fotocopia del Derecho de petición).
Luego de transcurridos los 15 días que concede el Código Contencioso Administrativo no me han contestado, ni afirmativa, ninegativamente la solicitud.
La ______(EPS, ARS, etc.) cumple funciones públicas teniendo en cuentas que obran por delegación y autorización del Estado para la prestación del servicio público de Salud.PETICIÓN
Ordenar al Gerente de la (EPS, ARS, etc.) _________y/o quien corresponda resolver en el término de 48 horas la petición presentada en la fecha ________ (Especificar, día, mes y año).PRUEBA
Anexo fotocopia del derecho de petición con la constancia de recibido.

DERECHO VIOLADO
De los hechos narrados se establece la violación del derecho de petición consagrado en el Art. 23 dela Constitución Política ya que a la fecha no ha sido respondida ni afirmativa, ni negativamente la petición.

JURAMENTO
Bajo la gravedad del juramento afirmo que no he presentado otra acción detutela por los mismos hechos y derechos respecto de la petición que hice el día (Especificar, día, mes y año)._____________ y que de la que se pretende se conteste.

NOTIFICACIONES

A la________(EPS, ARS, etc.) en la (Dirección) ___________________ de ésta ciudad.
Al suscrito(a) en la (Dirección) ______________
teléfono _______ de ésta ciudad.

Firma:
Nombre _______________
Cédula...