tutela

Señor:
Juez Rodolfo Alfonso Segura Segura (Ver Decreto 1383 de 2000)
E. S. D.

Yo Diyerli Rubio Castillo, identificada con la cédula de ciudadanía No 1024562167 expedida enBogotá, residente en Soacha, obrando en causa propia, por medio del presente escrito presento a usted acción de tutela contra Famisanar, domiciliado y residente en Calle 78 No. 13 A – 07para que suspenda los actos perturbadores de los derechos fundamentales de la vida y la salud, que está siendo desconocido de acuerdo con los siguientes
HECHOS
PRIMERO: El día 5 denoviembre de 2013 la empresa Nueva EPS realizó la siguiente actuación en la cual el joven Carlos Andrés Rubio Castillo presento un fuerte dolor en el pecho y por el cual se vioobligado a consultar en la clínica de la Floresta por urgencias.
SEGUNDO: Debido a este inconveniente de salud el joven fue hospitalizado en la unidad de cuidados intensivos de la clínicala Floresta el 10 de noviembre de 2013, luego el internista después de hacer la valoración correspondiente determina que debe hacerse un tac de torax, exámenes de laboratorioTERCERO: …
CUARTO: Bajo la gravedad del juramento manifestó que no he formulado
acción de tutela por los hechos antes relatados.FUNDAMENTOS DE DERECHO
Los anteriores hechos constituyenuna violación (o amenaza) a mi derecho
fundamental a… porque…
PRUEBAS
Solicito al señor juez se sirva tener como tales y darle pleno valor probatorio a
las siguientes:
I.TESTIMONIALES
Sírvase señor Juez, citar a
a los señores… y… mayores y vecinos de…-, para que
bajo la gravedad del juramento declaren sobre los hechos de la presente acción
de tutela.NOTIFICACIONES
El suscrito puede ser notificado en la secretaria de su despacho o
en…..............de esta ciudad.
Del señor juez
Atentamente
ACCIONANTE ….
CC. No… expedida en