Tutelas

CÓDIGO: RG-140
VERSIÓN: 0

AUTORIZACION DE RECAUDO

FECHA

DD

MM

AAAA

INFORMACIÓN DEL(LOS) TITULAR (ES) DE LA CUENTA
PRIMER TITULAR
NOMBRES Y APELLIDOS
IDENTIFICACIÓN C.C.

NITOTRO

NÚMERO

DIRECCIÓN
TELÉFONOS

CIUDAD
SEGUNDO TITULAR

NOMBRES Y APELLIDOS
IDENTIFICACIÓN C.C.

NIT

OTRO

NÚMERO

DIRECCIÓN
TELÉFONOS

CIUDAD
INFORMACIÓN FINANCIERADE(LOS) TITULAR(ES) DE LA CUENTA

ENTIDAD FINANCIERA DONDE TIENE LA CUENTA
SUCURSAL

CIUDAD

NÚMERO DE LA CUENTA
TIPO DE CUENTA

CORRIENTE

AHORRO

OTRO

INFORMACIÓN DE LA EMPRESARECAUDADORA
COOPERATIVA EMPRESARIAL MULTIACTIVA POPULAR - COEMPOPULAR -NIT: 860,033,227-7
DESCRIPCIÓN DEL SERVICIO (**)
APORTES Y FONDO AYUDA MUTUA

VALOR

___________________

CRÉDITO No________________

VALOR

___________________

CRÉDITO No

________________

VALOR

___________________

CRÉDITO No

________________

VALOR

___________________

CRÉDITO No________________

VALOR

___________________

VALOR

___________________

TOTAL

En mi(nuestra) calidad de titular (es) de la cuenta , otorgo(amos) a la Entidad Financiera, un mandato sinrepresentación para recibir
transacciones débito enviadas por la empresa recaudadora, debitando mi cuenta aquí identificada, hasta por un monto máximode:_____________________________________________________________________________________________________________________,
para ser aplicada el

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30

de cada mes de acuerdo con la información financiera y de la empresa

determinada enlos recuadros de información, y según reglamento especificado.
CLAUSULAS:
1. Me(nos) comprometo (emos) a mantener la disponibilidad del saldo para debitar el valor correspondiente y en caso deintento fallido, además de mantener la obligación de pagar la cuota, asumo(imos) el costo que genera la transacción.
2. Si el día autorizado para realizar la transacción es sábado, domingo o festivo...