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FOLIO
No. CONSECUTIVO MES AÑO

A. DATOS DEL SOLICITANTE
RUPA: Nombre o Razón Social: R.F.C Domicilio del Contribuyente Calle Entre las calles de: Colonia: Municipio: Persona Moral Apoderado Especial
(Carta Poder Notariada)

C.U.R.P.:

No. y Letra Interior y Exterior y: C.P. : Teléfono: Apoderado General (Escritura Pública) Localidad: E-mail: Otro

B. DATOS DEL ESTABLECIMIENTO:
NombreComercial del Establecimiento: Domicilio de la Negociación Calle No. y letra exterior e Interior: Colonia Municipio Clave Programa Municipal de Desarrollo Urbano ¿El establecimiento esta funcionando actual mente? Superficie del Terreno (m2) Altura de la Edificación: Si C.P. Teléfono Entre las calles: Clave Catastral: Localidad

No

Tiempo de Operación: Superficie Utilizada por la Empresa:Superficie Construida (m2) Número de Cajones de Estacionamiento:

C. DATOS DE LA ACTIVIDAD:
Alta por: Giro: Tipo de Establecimiento: Clave CMAP Inversión estimada en pesos: Materias primas y Productos Utilizados Denominación: inicio de operaciones Industria Matriz Regularización Comercio Sucursal Servicios Otro

Actividad según catálogo Total de empleados: Volumen Mensual: Total de visitantesque acuden al lugar: U.M.(Kg., L, Gal, etc.)

Productos Terminados: (En su Caso) Residuos Generados: Liquido: Sólido: Gaseoso:

Inventario de Combustibles:
(Incluir Tipos, Volumen y Formas de Almacenamiento)

Maquinaria y equipo más importante

Uso o Empleo

D .SSA-06-002 AVISO DE FUNCIONAMIENTO
Nombre del Responsable sanitario Profesión/Especialidad del Responsable delEstablecimiento Numero de Cedula Profesional Registro Estatal SSA

(Establecimientos de Atención medica y Laboratorios de patología Clínica)

Numero de Cedula de Especialidad

Datos del Responsable del Establecimiento Nombre Completo: Domicilio: Calle Colonia: Entidad Federativa: Localidad: Nº y Letra interior y exterior: Teléfono: Delegación o Municipio: C. P.

Aviso para Ambulancias: Nombre EconómicoNumero de placas

Traslado

Urgencias

Terapia Intensiva

E. SSA-04-001-A AVISO DE FUNCIONAMIENTO
Línea de Productos Elija el Giro y los Procesos Conforme al Instructivo Giro Proceso
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 7 8 1 2 7 9 10 11 12 3 4 5 6 9 1011 12 3 4 5 6

Descripción del Proceso

Marca (Nombre Comercial)

Si maquila el producto. Señale el RFC y el nombre de la empresa a la cualmaquila

Si es maquilado señale el RFC y el nombre de la empresa maquiladora

IMP

NAC

8 9 10 1112

F. PADRON ESTATAL DE CONTRIBUYENTES
Agencia Fiscal: Fecha de Inicio Ante el SAT: Obligaciones Fiscales: Impuesto del 2% (I.S.R.T.P.) No. Registro Patronal (IMSS): Ante el IMSS:

G. RESPONSABLE DEL ESTABLECIMIENTO:
SEÑALE LA CAUSA LEGAL POR LA QUE ACTUALMENTE ES POSEEDOR DEL INMUEBLE DONDEESTÁ EL ESTABLECIMIENTO:
POR SER PROPIETARIO O COPROPIETARIO POR SER COMODATARIO POR SEARRENDATARIO POR OTRA CAUSA (sujeta a comprobación ante la autoridad)

H. CROQUIS DE LOCALIZACIÓN DEL ESTABLECIMIENTO: N

O

E

S
Indique: 1. Nombre de las calles 2. Dibuje Ubicación del local En caso de no ser esquina indique distancias o número de predios hasta la próxima esquina Derecha:___________ Izquierda:_________

OPCIONAL
Indique las actividades de los locales colindantes a su negocio: Frente: ______________________ L. izq.: ______________________ L. Der: ______________________ Atrás: ______________________

I. CROQUIS DE DISTRIBUCIÓN DEL ESTABLECIMIENTO:

Señalar: 1.- Área de Almacenamiento 2.- Área Administrativas 3.- Área de Producción 4.- Localización y Tipo de equipo autilizar 5.- Centro de Carga 6.- Área de Exhibición y Atención a clientes 7.- Extintores 8.- Descripción del entorno del local 9.- Cajones de Estacionamiento

J. OBSERVACIONES DE PROTECCIÓN CIVIL: 1.- Extintor de 4.5 kg., polvo químico seco tipo ABC (1 por cada 50 mts), o extintor de CO, para establecimientos que expandan o manejen para su operación aparatos electrónicos o manejen alimentos....