TUTORIAS





SOLICITUD PROGRAMA 2014
SEMINARIO SOBRE HISTORIA Y GOBIERNO
DE LOS ESTADOS UNIDOS
PARA ESTUDIANTES MEXICANOS UNIVERSITARIOS
PERTENECIENTES A UN GRUPO INDÍGENA O AFRO DESCENDIENTESFavor de utilizar letra tipo Verdana 10 para el llenado de esta solicitud. Es importante respetar el formato provisto y proporcionar la información únicamente en los recuadros correspondientes ya quefueron diseñados para adaptarse al tamaño necesario. Los únicos documentos que deberán venir por separado son la carta de recomendación, constancia certificando su pertenencia a un grupo indígena,copia escaneada de sus calificaciones así como de otras constancias académicas o de participación en eventos y/o actividades que sean pertinentes.

A) Nombre completo, tal y como aparece en su pasaporte(en caso de contar con él) o bien en su acta de nacimiento. No es requisito que cuente con un pasaporte al momento de presentar su solicitud.
Apellido paterno: LORENZO
Apellido materno: REYESNombre(s): MARCO ANTONIO

B) Género

Masculino:

Femenino:

C) Fecha de nacimiento (mes –deletreado-, día y año). Ej: Mayo 15, 1989
JUNIO 27 1986

D) Lugar de nacimiento (ciudad, estado,país).
SAN JUAN COLORADO, JAMILTEPEC, OAXACA.

E) Nacionalidad(es) (favor de indicar si cuenta con más de una nacionalidad).

MEXICANA
F) País de residencia.

MEXICO
G)Consideraciones/limitaciones físicas, alimenticias, personales o de alguna otra índole.

Discapacidad visual Discapacidades físicas

Discapacidad auditivaEnfermedades mentales

Problemas de aprendizaje

Favor de indicar a continuación si padece alguna enfermedad o si está tomando algún medicamento. Esta información no afectará el proceso deselección pero servirá para que la institución anfitriona lo tenga en cuenta en caso de que el(la) participante tenga alguna necesidad especial:

NINGUN PROBLEMA DE SALUD


H) Domicilio completo....