tx de tuberculosis

ACTUALIZACIÓN EN EL TRATAMIENTO
DE LA TUBERCULOSIS
J. F. Medina Gallardo, I. Rodríguez Blanco
Hospital Virgen del Rocío. Sevilla
INTRODUCCIÓN

En los últimos años se han llevado a cabo varios estudios en los Centers for Disease Control (CDC) con el
objetivo de mejorar el conocimiento en la farmacoterapia
frente a la tuberculosis (TB)1,2,3,4,5. Los resultados de
estos estudios no hanconducido a grandes cambios en el
tratamiento de la enfermedad en lo que a la práctica clínica habitual se refiere.
Como dato más novedoso, encontramos que algunas
guías basan las pautas de tratamiento en el perfil de
riesgo del paciente, que es determinado por una serie de
hallazgos de laboratorio, microbiológicos, clínicos y
radiológicos, y según esto, prolongan o no la duración
deltratamiento6.
El tratamiento de la TB se fundamenta en dos grandes
bases bacteriológicas, la asociación de fármacos para
evitar la selección de resistencias y la necesidad de tratamientos prolongados para poder matar a todos los bacilos
en sus diferentes fases o estadios de crecimiento metabólico7. La necesidad de tratar la TB al menos con dos fármacos surgió de estudios llevados a cabo a finales delos
años cuarenta. Evaluaron monoterapia con estreptomicina y con PAS, observando que rápidamente aparecían
resistencias a dichos fármacos, lo cual no ocurría cuando
ambos se administraban conjuntamente8,9,10.
Las bases bacteriológicas de estas observaciones no
fueron identificadas hasta principios de los años sesenta
y aún hoy son muy importantes para poder entender el
diseño de las actualespautas de tratamiento11.
BASES BACTERIOLÓGICAS DEL TRATAMIENTO DE LA TB

Como ya se ha comentado, está ampliamente aceptado
que la quimioterapia de la TB debe basarse en la asociación de fármacos con el fin de prevenir la aparición de
resistencias y en la necesidad de mantener el tratamiento
durante largo tiempo para intentar evitar las recaídas.

Asociación de fármacos
En pacientes conTB cavitaria se estima que presentan una población bacilar en torno a 108 organismos por
Correspondencia:
Juan Francisco Medina Gallardo
Hospital Virgen del Rocío. Centro de Especialidades Doctor Fleming
Juan de Padilla, 8
41007 Sevilla
juanmedina@neumosur.net

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Suplemento Neumosur Diciembre 2008

cada caverna. Durante su división, Mycobacterium
tuberculosis puede mutarespontáneamente y al azar de
una forma sensible a un fármaco a otra resistente a dicho
fármaco. Esta tasa de mutación es predecible y variable
para los distintos fármacos disponibles. Aproximadamente es de 10-5 para etambutol, 10-6 para isoniacida y
estreptomicina, y 10-8 para rifampicina. La probabilidad
de que un único organismo mute y se haga resistente
simultáneamente a dos fármacos es el productode sus
probabilidades individuales de mutación7,11 . Por ejemplo, la probabilidad de que un organismo se haga resistente simultáneamente a a isoniacida y rifampicina es
aproximadamente [(1 x 10-6) x (1 x 10-8)], o lo que es lo
mismo (1 x 10-14), pero la carga bacilar en formas humanas de tuberculosis es varias veces inferior a esta.
Esta tasa de mutación es la base de la observación de
que unaquimioterapia satisfactoria para la TB requiere la
asociación de varios fármacos para prevenir la aparición
de organismos resistentes. Nunca debemos iniciar tratamiento con monoterapia, ya que tras una primera fase en la
que se eliminarán casi todos los bacilos, se producirá una
selección de bacilos resistentes, que en poco tiempo serán
la población dominante (fenómeno de caída y subida ofall
and rise). Tras esto, el fármaco utilizado se habrá invalidado para el resto de la vida del enfermo porque la resistencia en TB es cromosómica, definitiva e irreversible.
Tratamientos prolongados
Mycobacterium tuberculosis es un germen aerobio
estricto, cuyo crecimiento y actividad metabólica es proporcional a las tensiones de oxígeno y al pH del medio en
el que se encuentra, siendo sus...