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REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA DEFENSA UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL POLITÉCNICA DE LA FUERZA ARMADA
UNEFA-VAC FORMATO DDE-002 Nº DE PLANILLA (C.I.)

PLANILLA DE INSCRIPCION O RENOVACIÓN PARA LOS PROGRAMAS SOCIOECONÓMICOS
(Favor llenar en tinta negra o azul y en letra molde) FECHA DE SOLICITUD MES AÑO INSCRIPCIÓN RENOVACIÓN

DÍA BECA COMEDOR BECAAYUDANTE ADMINISTRATIVO BECA PREPARADORES BECA ALTO RENDIMIENTO OTRAS (ESPECIFIQUE)

En caso de ser Beca Preparadores Indique la (s) Materia (s) que Desea Dictar:

I.- DATOS DE IDENTIFICACIÓN PERSONAL.Apellidos Y Nombres Cédula de Identidad Nacionalidad Sexo Fecha de Nacimiento Estado Civil Talla Edad Etnia o Población Peso

II.- DATOS ACADÉMICOS.Año de Ingreso Índice Académico Código de laCarrera Carrera Turno Núcleo Término o Semestre Sección Sede o Extensión

III.- DATOS DE DOMICILIO-.
Dirección Familiar País Estado Ciudad Municipio

Teléfono de Habitación y/o Celular Correo Electrónico

EN EL CASO DE ESTAR RESIDENCIADO (ESTUDIANTES QUE PROVIENEN DEL INTERIOR O EXTERIOR DEL PAÍS) INDIQUE LA SIGUIENTE INFORMACIÓN:
Dirección de la Residencia Estudiantil

Teléfono deHabitación y/o Celular Costo Mensual de la Residencial Estudiantil (Bs.-) Servicios que Ofrece la Residencia Cómo te trasladas a la universidad? Vehiculo Propio ( ) Compañero ( ) Transporte UNEFA ( ) Familiar ( ) Transporte Público ( ) Caminando ( )

IV. DATOS FAMILIAR.Apellidos y Nombres del Padre Vives con tu Padre SI ( ) NO ( ) Cédula de Identidad Trabaja SI ( ) NO ( ) Estado Civil

EdadOcupación

Apellidos y Nombres de la Madre Vives con tu Madre SI ( ) NO ( ) Cédula de Identidad Trabaja SI ( ) NO ( ) Estado Civil

Edad

Ocupación

SI VIVE CON SU PAREJA, INDIQUE.Apellidos y Nombres de la Pareja Cédula de Identidad Trabaja SI ( ) NO ( ) Tiene Hijos SI ( ) NO ( ) Edad Ocupación Nº de Hijos Estado Civil Profesión

V. DISTRIBUCIÓN DEL GRUPO FAMILIAR (Iniciar con el Jefe oResponsable del Grupo Familiar)
Nombres Apellidos Edad Instrucción Ocupación Ingresos Mensuales Vive en hogar el

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Observaciones

VI.- ESTADO DE SALUD DEL GRUPO FAMILAR
¿Hay Algún Enfermo del Grupo Familiar? SI ( ) NO ( ) Especifique (Tipo de enfermedad que se padece):

¿Usted sufre del alguna enfermedad? SI ( ) NO ( ) Especifique (Tipo de Enfermedad que se padece): ¿Recibe tratamiento?SI ( ) NO ( ) Especifique (Nombre del Tratamiento que consume):

VII.- CARACTERISTICAS Y DISTRIBUCIÓN DE SU VIVIENDA FAMILIAR
Zona en que habita Urbana ( ) Rural ( ) Semi-Rural ( ) Especifique la Situación Actual ¿Quiénes Habitan en la Vivienda? Distribución de la Vivienda (Nº de habitaciones, baños, etc) Servicios que Posee (Luz, Agua, electricidad, Cable, Internet, etc) Condición de laVivienda Propia ( ) Propia Pagándose ( ) Alquilada ( ) De un Familiar ( )

VARIABLES
Instrucciones: Marca con una “x”, en la casilla correspondiente según sea el caso que te corresponda (sólo se debe seleccionar una opción por variable planteada) VIII.- PROFESIÓN DEL JEFE DE LA FAMILIA 1. Profesión Universitaria, financista, banqueros, empresario, comerciante, todos de alta de alta productividad,oficiales de las fuerzas Armadas Nacionales (si tiene rango de educación superior). Se considera dentro de este grupo a las personas con títulos universitarios, títulos pedagógicos o politécnicos universitarios, o a los propietarios de empresas o industrias de gran productividad y a los grandes productores agrícolas y/o pecuarios. 2.- Profesión Técnica Superior o Medianos Comerciantes o Productores.Se considera aquellas personas con títulos de escuelas técnicas, escuelas normales o instituto de formación docente, escuelas técnicas de la Fuerza Armada, institutos universitarios, así como también a los peritos, los artistas de teatro, pintores y a fines, según curso realizados después de bachillerato y/o la notoria aceptación de sus creaciones. 3. Empleados sin profesión universitaria con...