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Historia de Enfermería
Servicio de Especialidades – Hospital Las Higueras







Alumno: Katty Herrera Riquelme.
Asignatura: Enfermería del Adulto y Adulto Mayor
Campo Clínico: Hospital Las Higueras - Talcahuano
Servicio de Especialidades.
Fecha: 31 de Octubre de 2012.

DESARROLLO

I. HISTORIA DE ENFERMERIA


a. Identificación del Paciente:

Nombre:Marco Riquelme Riquelme
Edad: 48 años
Actividad: Pensionado
Estado Civil: Casado, separado de hecho.
Número de hijos: 01
Escolaridad: 2° año de enseñanza media.
Religión: Creyente.
Ocupación u Oficio: Pensionado desde el año 2009.
Diagnostico: Fractura tobillo izquierdo, desplazada.
Servicio: Traumatología, Sala 43 Cama 08.
b. Principal Molestia o preocupación:Paciente describe como su principal preocupación la evaluación del Cardiólogo, quién decidirá si es posible intervenirlo quirúrgicamente o no. De ser negativa la evaluación, teme que pasará con su pie y recuperación.
También expresa temor a la posible cirugía, específicamente a la posibilidad de sufrir una descompensación debido a su insuficiencia cardiaca.


c. Historia de Enfermedad PresentePaciente se encuentra internado en el Servicio de Especialidades, sección de Traumatología del Hospital Las Higueras de Talcahuano, desde el día 12 de Octubre, por fractura simple desplazada de tobillo izquierdo.
Se encuentra a la espera de evaluación por Cardiólogo para cirugía de reducción y fijación.
Relata que la lesión fue provocada al sufrir caída en desnivel en la vía pública el día 29de Septiembre, y que esto sucedió porque no tiene visión en su ojo derecho, como secuela de una Trombosis Venosa Profunda el año 2009. Acudió a la unidad de urgencias donde se trató con analgesia, Radiografía y se derivó a su domicilio con Interconsulta a traumatólogo para el 17 de Octubre. Acude nuevamente al servicio el día 12 debido al intenso dolor, deformidad de la articulación del tobillo eImpotencia funcional. Es evaluado por traumatólogo e internado para cirugía de forma inmediata.
Actualmente tiene prescrito Heparina 5000 u c/8 hrs., y Paracetamol 1 comprimido c/8 hrs.


d. Historia de Enfermedad Pasada

Paciente con antecedentes de Cardiopatía congénita operada a los 6 años de edad, Falla cardiaca aguda recuperada, Fibrilación Auricular en TACO, Insuficiencia Cardiaca,Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica de tratamiento ambulatorio, Apnea del Sueño, Hipertensión Arterial y Diabetes Mellitus.
De uso permanente con:
Ranitidina,
Dogoxina
Furosemida
Espironolactona
Lozartan
Insulina Cristalina
e. Examen físico General o Segmentario

Examen físico General:
Paciente Consciente, Orientado en Tiempo y Espacio (CLOTE), Constitución endomórfico, deambulacióndificultosa (en silla de ruedas), Fascie ansiosa, pulso arterial de 69 lpm, Respiración 18 rpm, Temperatura 36 ° C axilar, Presión Arterial 115/71 mm de Hg, Diuresis (+) (+), Deposiciones (+). Estado Nutricional: Obeso.

Examen físico segmentario:
Cabeza: ojo con pupilas anisocóricas, reacción enlentecida en ojo derecho; anictérica, conjuntiva palperal rosada. Visión adecuada en ojo izquiero.Nula visión en ojo derecho. Fosas nasales permeables. En boca dientes en buen estado; bucosa húmeda y rosada, faringe rosada. Leve hipoacusia en oído derecho.

Cuello: no se palpan adenopatías. No hay ingurgitación yugular.

Torax: Cicatriz en el centro del torax, por cirugía, de aprox, 18 cm, coloración rosada.
Pulmones: expansión pulmonar normal, murmullo pulmonar presente disminuido, sinruidos agregados.
Corazón: Ritmo regular.

Abdomen: Blando, depresible, indoloro, no se palpan masas, ruidos intestinales normales. En la región umbilical ni inguinal se encuentran hernias.

Columna y extremidades: Curvaturas de la columna vertebral normales. Articulaciones sin alteraciones. En las extremidades inferiores, específicamente tobillo izquierdo se observa deformidad y edema...