Técnicas de entrevista - Historia Clinica en adultos

UNIVERSIDAD MARTIN LUTHER KING JR
ASIGNATURA TÉCNICAS DE ENTREVISTA
Prof. Dennis Hernández

Historia Clínica Multimodal Adultos
Fecha
DATOS GENERALES
Nombres y Apellidos
Edad
Domicilio
Sexo
Masc.
Referido por
Acompañante

Profesión
Fem.

Ocupación

Estado civil

Soltero

Teléfonos
Casado

Parentesco

Divorciado

Viudo

Edad

MOTIVO DE CONSULTA
a) Descríbame lanaturaleza del problema y la duración de sus principales síntomas (paciente)

b) Descripción del motivo de consulta por el acompañante

c) Descripción del motivo de consulta

DESENCADENANTES DEL EPISODIO ACTUAL
a) ¿Cuándo comenzó este problema? (Si es posible, citar fechas)

b) ¿A qué atribuye ese problema? ¿Cuál cree que es la causa del mismo?

c)
1.
4.
d)

Tache el número quemejor describa la severidad del problema
Levemente inquietante
2. Moderadamente severo
Extremadamente severo
5. Totalmente incapacitante
¿Ocurrió algún evento o circunstancia cuando iniciaron los problemas?

3. Muy severo
No

Sí

e) Describa las conductas o comportamientos después que se iniciaron los problemas

f) ¿Cómo afronta estas dificultades? ¿Qué ha hace y qué evita alrespecto? ¿Cuáles han sido los resultados?

Descríbalo

ANTECEDENTES PERSONALES
a) ¿Tiene hermanos?
No
Sí
Hermanos
b) ¿Cuál es el lugar que ocupa entre hermanos?
Primero
Segundo
c) ¿Viven sus padres?
Sí
¿Cuál es su edad?
Madre
No (Padre/Madre)
¿A qué edad falleció?
¿Cuál fue la causa de muerte?

Hermanas
Tercero
Padre

Cuarto

d) ¿Con quién usted vive? Especifique el sexo,edad, parentesco, ocupación o profesión

ESTADO SOMÁTICO
a) Dígame cuáles de estas enfermedades o trastornos han padecido su padre, madre, abuelos
Diabetes
Asma
Cáncer
Alergias
Gota
Hipertensión
Tiroides
Renales
Próstata
Cefaleas
Glaucoma
Epilepsia
Falcemia
Retraso
Obesidad
Alcoholismo
Depresión
Sonambulismo
Sordera
Tabaco
Drogas
Tartamudo
Infecciones
Fobias
AnsiedadProblemas en la piel
Sífilis
Alzheimer
Esquizofrenia
Lupus
Huttington
Otro (especifique)
b) Dígame cuáles de estas enfermedades usted ha padecido
Diabetes
Asma
Cáncer
Alergias
Gota
Hipertensión
Tiroides
Renales
Próstata
Cefaleas
Glaucoma
Epilepsia
Falcemia
Retraso
Obesidad
Alcoholismo
Depresión
Sonambulismo
Sordera
Tabaco
Drogas
Tartamudo
Infecciones
Fobias
AnsiedadProblemas en la piel
Sífilis
Esquizofrenia
Otro
Lupus
Huttington
Otro (especifique)
d) Marque los términos que se apliquen a usted durante su infancia
Mojar la cama
Problemas médicos
Problemas legales
Infancia feliz
Depresión
Abuso de drogas
Problemas emocionales y de conducta
Abuso sexual
Terrores nocturnos
Problemas escolares
Tartamudez
Comerse las uñas
Miedos a animales olugares
Comer tiza, tierra, etc.
Retraído, aislado
Chuparse el dedo
Sonambulismo
Pesadillas
Abuso de alcohol
Otro (especifique)
c) ¿Ha recibido tratamiento psiquiátrico o psicológico con anterioridad?
No
Sí ¿Por qué? ¿Cuál fue el tratamiento?

d) Historia menstrual
¿A qué edad ocurrió la menarquia?
¿Tuvo información o fue un choque emocional para usted?
¿Padede malestares duranteeste perídodo?

¿Afecta su estado de ánimo?

No

No

Sí

Sí

¿En qué forma?

e) ¿A qué edad le ocurrió la espermaquia?
¿Tuvo información o fue un choque emocional para usted?

¿Cuáles?

¿Presenta alguna secreción o flujo peneano que considere anormal?

No

Sí

Descríbalo

VALORACION DEL SOPORTE SOCIO-FAMILIAR
a) ¿Cómo reacciona su familia ante sus problemas? ¿Cuál es sucomportamiento?

b) ¿Cómo se siente usted con esas manifestaciones?

c) ¿Cómo describe su relación con:
Padre
Madre
Hermano
Hermana
Abuelo
Abuela
Familiares
Compañeros de trabajo
a) ¿Cómo reaccionan sus amigos ante sus problemas? ¿Cuál es su comportamiento?

b) ¿Cómo se siente usted con esas manifestaciones?
c) ¿Qué palabras utilizan sus amigos para describirlo a usted y a su...