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Nombre del paciente______________________________________ Edad _____ Sexo_____Domicilio ______________________________________________ Teléfono _____________Fecha_____________________________________ |
A través del presente, declaro y manifiesto, en pleno uso de mis facultades mentales, libre y espontáneamente y en consecuencia AUTORIZO a la Dra. , lo siguiente:
1. He sido informado/a ycomprendo la necesidad y fines de ser atendido/a por el especialista.
2. He sido informado/a de las alternativas posibles del tratamiento.
3. Acepto la realización de cualquier pruebadiagnóstica necesaria para el tratamiento médico, incluyendo la realización de estudios radiográficos y analíticos, interconsultas con cualquier otro servicio médico y en general, cualquier método que seapropuesto en orden a las consecuencias de los fines proyectados y conocer el estado general de mi Salud.
4. Comprendo la necesidad de realizar, si es preciso, tratamientos tanto de carácter médico yquirúrgicos, incluyendo el uso de anestesia local y/o General; siempre que sea necesario y bajo criterio del especialista.
5. Comprendo los posibles riesgos y complicaciones involucradas en lostratamientos médicos y quirúrgicos, y que en mi caso la duración de estos fenómenos, no esta determinada, pudiendo ser irreversible. Comprendo también que la medicina no es una ciencia exacta, por lo queno existen garantías sobre el resultado exacto de los tratamientos proyectados.
6. Además de esta información que he recibido, seré informado/a en cada momento y a mi requerimiento de la evoluciónde mi proceso, de manera verbal y/o escrita si fuera necesaria y a criterio de la Odontóloga.
7. Si surgiese cualquier situación inesperada o sobrevenida durante la intervención o tratamiento,autorizo a la Odontóloga. realizar cualquier procedimiento o maniobra distinta de las proyectadas o usuales que a su juicio estimase oportuna para la resolución, en su caso, de la complicación...