ULUSTRACION, REVOLUCION FRANCESA E INDUSTRIAL

REPÚBLICA DE COLOMBIA
SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD
FORMULARIO ÚNICO DE AFILIACIÓN Y NOVEDADES A LA EPS
RÉGIMEN CONTRIBUTIVO
(Lea las instrucciones que se encuentran al respaldo antes de diligenciar este formato)

Distribución gratuita. Prohibida su venta
A. Afiliación

I. Tipo de Trámite
B. Novedad

A. Afiliación

0. Fecha de radicación

Colectiva

IndividualB. Novedad

2. Clase de afiliación

1. Tipo de afiliación

Reingreso

Nuevo

Código de Novedad

3. Tipo de cotizante
Traslado

Reintegro

II. Datos Cotizante
4. Apellidos y nombres completos

Apellido 1
5. TD

Apellido 2

6. No. de identificación

Nombre 1

7. Fecha de nacimiento

8. Sexo

F
13. Nivel educativo

14. Etnia

15. Grupo poblacional 16. Códigoocupación

18. Barrio

19. Zona

24. Teléfono

9. Estado civil

Nombre 2

10. Tipo de discapacidad

11. Nombre IPS

12. Código IPS

M

17. Dirección de residencia (según factura de servicios públicos)

20. Ciudad/Municipio

21. Cód. Ciudad/Municipio

25. Correo electrónico

22. Departamento

23. Celular

26. EPS anterior

27. Código EPS anterior

28. Mes de aporteAño

Mes

Día

37. Cód.
EPS
anterior

36. EPS anterior

C. Cód.
Novedad
Benefic.

Nombre 2

39. Tipo
discapacidad

Nombre 1

38. UPC

Apellido 2

34. Fecha de nacimiento

35.Nivel
educativo

Apellido 1

33.
Parentesco

31. Apellidos y nombres completos

30. No. de
identificación

29.
TD

32. Sexo

Beneficiario

III. Información de BeneficiariosCónyuge o
compañero(a)

B1
B2
B3

43. Dirección de residencia

B1
B2

44. Barrio

45.
Zona

41.
Etnia

42.
Grupo
Poblacional

40.
Ocupación

Beneficiario

B4
46. Teléfono

47. Ciudad

48. Departamento

50.
Código
IPS

49. Nombre IPS

51. Clase de afiliación beneficiarios
Nuevo Reingreso Reintegro Traslado

Cónyuge o compañero(a)

B3
B4
IV.Información para Beneficiarios UPC adicional
Beneficiario

Fecha de inicio UPC

B1 B2
B3 B4

Valor mensual de la UPC

52. UPC adicional
Beneficiario

Fecha de inicio UPC

B1 B2
B3 B4

Valor mensual de la UPC

V. Información del Empleador y/o Entidad Pensionadora
53. TD

54. No. de identificación

60 AFP

55. DV

56. Nombre o razón social

57. Dependencia

61. Direcciónempresa (entrega correspondencia a talento humano)

64. Correo electrónico empresa:

58. Centro de costos

59. ARL

62. Ciudad empresa
65. Fecha ingreso a la empresa

63. Teléfono

66. Tipo salario 67. Ingreso base cotización

68. No. afiliación a Colpensiones

VI. Información exclusiva Trabajador Independiente o Contratista
Importante: en el momento que decida no continuar con losservicios de salud debe reportar la novedad de retiro en la última planilla de pago, el no
hacerlo le genera mora de cotizaciones.
69. AFP

70. ARL

71. Ingreso base de cotización

72. Cotización

73. Información
exclusiva contratista

VII. Declaraciones juramentadas (diligencie sólo para hijos mayores de 18 años, padres, cónyuge o compañero(a) permanente)
Dependencia económica: bajola
gravedad de juramento declaro que el
(los) beneficiario(s) reportado(s)
depende(n) económicamente de mí.
Decreto 1703/2002. Art. 3

Conviviencia: bajo la gravedad de juramento, como cotizante declaro que convivo hace

meses con el (la) Sr(a)

identificado(a) con (tipo documento) número
expedida en

(Cotizante firma en el numeral 76)

No. documento

Firma del compañero(a)permanente

VIII. Observaciones y Anexos
75. Documentación

74. Observaciones

AG CA CC CE CN CP DJ

DP EC FP HC ML MP PA RC RM RP RD SD

TI

CD TP

CT
B1
B2
B3

Identificación de cónyuge o compañero:

B4

IX. Indicaciones (Antes de firmar lea con atención y marque en el cuadro S (si) o N (no), estos campos son de diligenciamiento obligatorio).
• Declaro que he sido informado...