UN MODELO DE ACCIDENTE SISTEMICO

UN
MODELO
DE
ACCIDENT

Los sistemas socio Tienden
a ser cada vez mas complejos porque:
técnicos

- La tecnología misma es cada vez mas potente.
- Llegamos a depender cada vez más de los sistemascreados.
 Seguimos

intentando resolver sus problemas para mejorar
su función.

 La creación de nuevos sistemas se basa en:
1. Innovaciones tecnológicas que abren nuevas posibilidades
2.
3.

ypermiten la creación de sistemas mejorados.
Utilizamos los sistemas mejorados para hacer nuestras
vidas mas fáciles.
Para dar respuesta a las demandas de la seguridad y a la
necesidad de un funcionamientofiable, es necesaria una
mayor innovación tecnológica que involuntariamente
pueda crear nuevas posibilidades.

 Esta

evolución de los sistemas
llevo a Charles Perrow a
plantear el argumento:

- Losaccidentes deberían ser
considerados
como
acontecimientos naturales y no
como fenómenos anormales o
inusuales.

 La

variabilidad de la actuación
es la principal razón de los
accidentes.

Tiempo ySe dice que un sistema y su ejecución es variable si
Variabilidad
cambia con el paso del tiempo. Esto significa que la
variabilidad puede producirse en varias escalas de
tiempo.

 Variabilidad deejecución, es la variabilidad típica de la
ejecución momento a momento.

 Variabilidad

de en las demandas del entorno de

trabajo.

 Variabilidad

de la propia organización, la lenta
tendencia a nuevasnormas y estándares para la
ejecución.

La variabilidad en varios niveles puede ser considerada
una forma de que las personas sigan teniendo el control
de la situación.

- Localización
- Regulación- Monitorización
- Elección del objetivo

El principio de la
compensación entre eficacia
Poco se minuciosidad
puede hacer sin asegurarse que
algunas condiciones se cumplan o sin
asegurarse de queestén disponibles los
recursos y materiales necesarios.

 Además

de los precondiciones existen condiciones
que deben ser monitorizadas y mantenidas.

 En la mayoría de los casos la monitorización...