UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR semio ii

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE TECNOLOGIA MÉDICA
AREAA DE TERAPIA FISICA

Nombre: Iglesias Duque Viviana
Tema: Historia Clínica
La conversación con elpaciente es fundamental para conocer qué le pasa. En niños o personas con trastornos mentales o de conciencia, siempre va a ser necesario recurrir a alguien que nos pueda aportar información (sus familiaresdirectos, testigos, etc.). La información que se obtiene es lo que viene a constituir la Historia Clínica.
El orden cómo se va recogiendo la información podrá variar de una persona a otra, de cómosurgen las oportunidades de hacer una u otra pregunta, pero al final, lo importante, es captar lo que a la persona le está ocurriendo, en qué circunstancias y todo lo que pueda ser pertinente.
Almomento de presentar o escribir la información se ordena de acuerdo a un esquema previamente establecido
Secciones que forman parte de la historia clínica.
1) Identificación del paciente.
2) Problemaprincipal o motivo de consulta.
3) Enfermedad actual o anamnesis próxima.
4) Antecedentes o anamnesis remota.
5) Revisión por sistemas.
Al registrar la información, se debe anotar la fecha y,eventualmente, la hora (tenga presente que de un día a otro la situación del paciente puede haber cambiado)
Características y condiciones de la historia clínica
Dado que la historia clínica va a serutilizada para múltiples usos, ésta tiene que tener unas condiciones o características para que su uso sea eficiente. De acuerdo con esto, la historia clínica debe ser:
Única: es decir, una sola historiaclínica por persona y centro.
Integrada: la historia clínica engloba todos los documentos generados en un proceso asistencial, con un resumen en forma de Informe de Alta.
Acumulativa: dado que seincorpora la información de los nuevos episodios en un solo dossier.
Secuencial: los datos de los episodios se ponen en orden.
Normalizada: utiliza soportes y documentación (registros, formatos)...