universidad

QUEJA ADMINISTRATIVA.

H. DELEGACION ESTATAL
DEL IMSS.
COORDINACION DE ATENCION Y ORIENTACION AL
DERECHOHABIENTE.
ORGANO INTERNO DE CONTROL DE LA DELEGACION
ESTATAL DEL IMSS.

P R E S E NTE S.-

________________________, mexicano, mayor de edad, promoviendo por mi propio derecho, contando el suscrito con numero de Seguridad Social _______________________, designando en estemomentocomo domicilio para oír y recibir todo tipo de notificaciones y documentos el ubicado en la Calle __________________________________, en esta ciudad, y autorizando para tales efectos alLIC._____________________________ ante usted con el debido respeto comparezco para exponer lo siguiente:

Que acudo por medio del presente escrito a formular QUEJA ADMINISTRATIVA EN CONTRA DEL INSTITUTOMEXICANODEL SEGURO SOCIAL, POR CONDUCTO DE LAS SIGUIENTES UNIDADES MEDICAS:________________________________, instancia que me permito iniciar con fundamento en lo dispuesto por el artículo 296 de la LeydelSeguro Social, así como los diversos numerales 1, 3, 4, 17 y demás relativos y aplicables del INSTRUCTIVO PARA EL TRÁMITE Y RESOLUCIÓN DE LAS QUEJAS ADMINISTRATIVAS ANTE EL INSTITUTO MEXICANODELSEGURO SOCIAL, siendo pues oportuno manifestar a continuación los datos de identificación, hechos y consideraciones jurídicas pertinentes.

NOMBRE Y DATOS DEL PROMOVENTE.-_______________________________ con numero de seguridad social _________________________ y domicilio en Calle ________________________________; cuenta de correo electrónico: __________________; numerotelefónico__________________.

UNIDADES MÉDICAS U HOSPITALARIAS QUE OMITIERON LA PRESTACION DE SERVICIOS.

- La Unidad Medico Familiar Numero____________________________, así como el denominado Hospital Morelos, deestaciudad.

PETICIONES.

- El reembolso de gastos médicos, hospitalarios, quirúrgicos, farmacéuticos y de rehabilitación que erogue el suscrito por el padecimiento que más adelante precisare, en.....