Universitario

4. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA

4.1.3.1.1. Cuerpos extraños
Aunque la aspiración de un cuerpo extraño puede suceder a cualquier edad la incidencia pico es de 6 meses a 3 años. 44 Debuta como una crisis de atragantamiento más o menos severa, que puede pasar desapercibida. En caso de obstrucción completa de la vía aérea será precisa la extracción urgente mediante la administración de 5palmadas dorsales vigorosas alternando con 5 compresiones torácicas en el lactante, con ciclos de 5 compresiones en la región epigástrica con el paciente en decúbito supino en el preescolar y con la maniobra de Heimlich en el niño mayor.
En el caso de que el cuerpo extraño sea lo suficientemente pequeño como para profundizar más allá de la traquea, la situación permite un abordaje más reglado,aunque no se debe demorar más allá de lo necesario su extracción.
4.1.3.1.2. Crup
Con este nombre se conoce la obstrucción de la vía aérea a nivel subglótico. Incluye diversos cuadros de distinta etiología y gravedad, que se presentan con alguna combinación de estridor, tos perruna, carraspera, fiebre y algún grado de distrés. Con carácter general hay que tener en cuenta que la intensidad delestridor, aisladamente, no es criterio del grado de obstrucción de la vía aérea y que existen escores específicos para su evaluación. Otro dato importante es que, de acuerdo al principio de Bernouilli, si se generan flujos más altos a nivel de la zona estenótica (llanto, agitación), la porción subestenótica tenderá a colapsarse, incrementado la obstrucción; por ello, debe evitarse al máximo lamanipulación en este tipo de pacientes. 42, 43, 45
Dentro del crup hay que distinguir dos modalidades: el crup espasmódico y el crup infeccioso. El espasmódico es una enfermedad benigna y autolimitada, que aparece con mayor frecuencia durante los primeros 18 meses de vida en un niño generalmente con antecedentes de cuadros similares. Su inicio es brusco, sin pródromos y el paciente está afebril ycon buen estado general. Suelen mejorar con humedad ambiental y/o aire fresco; puede ser útil el empleo de bromuro de ipratropium nebulizado.43 El crup infeccioso o laringotraqueitis es una enfermedad potencialmente severa, de comienzo progresivo y precedida generalmente de un cuadro catarral. Su etiología suele ser viral pero clínicamente puede ser indistinguible de las formas más severas,secundarias a infecciones bacterianas 42, 43, 46 (más frecuentemente S. aureus, Estreptococos, Haemophilus y Neumococos, pero también Pseudomona, Klebsiella y Moraxella). La severidad del cuadro varía desde una moderada afectación del estado general con febrícula hasta cuadros de fiebre alta e intensa dificultad respiratoria, que pueden precisar intubación y/o traqueotomía.
Mientras que en la formaespasmódica el tratamiento es siempre ambulatorio, en la forma infecciosa los pacientes deben permanecer 24-48 horas en observación si sólo presentan estridor sin retracciones, debiendo ingresar para tratamiento y posible traslado a UCIP si junto al estridor aparece un trabajo respiratorio importante.
Las formas leves pueden mejorar sensiblemente con la administración de adrenalina al 1:10.000 enaerosoles y no precisar más tratamiento. No obstante el efecto de la adrenalina suele ser transitorio y desaparecer a las dos horas, e incluso hay casos en que aparecen fenómenos de rebote.46 Igualmente está indicada la administración de corticoides orales (dexametasona a 0.6 mg/kg, dosis única oral) y nebulizados (budesonida) con bajos flujos de oxígeno.45
En casos severos es obligado elingreso hospitalario por la posibilidad de que precise una vía aérea artificial. En esta situación, la administración de adrenalina (tópica o subcutánea), puede dar un cierto margen para proceder al traslado del paciente, asumiendo la posibilidad del efecto rebote. Estos pacientes deben ser tratados con antibióticos de amplio espectro que cubran los gérmenes antes mencionados, hasta que pueda...