Urgencias diabéticas

CASO CLÍNICO 1
Mujer de 32 años de edad, con antecedente de tía materna con diabetes mellitus tipo 2, se le practicó obturación tubaria bilateral hace 8 años. Gesta 4, para 4. Hace 1 mes se le detectó como portadora de diabetes mellitus y se le indicó glibenclamida. Su padecimiento actual lo inicia con dolor en la región lumbar, y dolor torácico opresivo, sin irradiación, con disnea depequeños esfuerzos; se agrega 3 horas previas a su ingreso: poliuria y polidipsia. A su admisión al Departamento de Urgencias se detecta una tensión arterial de 130/70, una frecuencia cardíaca de 110 por minuto, frecuencia respiratoria de 28 por minuto y una temperatura 35.5°c, con palidez 1+, sin plétora yugular, campos pulmonares sin alteración en el murmullo vesicular, ruidos cardíacos rítmicos, sinsoplos, sin galope, de adecuada intensidad; abdomen blando, depresible, peristalsis presente, sin irritación peritoneal, sin megalias, Giordanos negativos, genitales de acuerdo a edad y sexo, llenado capilar distal de 2 segundos. Neurológico: íntegro con una escala de coma de Glasgow de 15 puntos. Los exámenes de laboratorio con una gasometría arterial al medio ambiente que reporta un pH de 7.03,PaC02 6.6 torr, bicarbonato de 1.7 mEq/L, exceso de base (EB) de –28. Cetonas positivas. Leucocitos totales 11,900, Hb de 12.4 g/dL, bandas 1%, plaquetas 405,000; Na de 134 mEq/L, potasio de 5.2 mEq/L, cloro 106 mEq/L, glucosa 435 mg/dL, BUN 12 mg/dL, creatinina 1.29 mg/ dL; enzimas cardíacas: troponina I de 0.01 ng/mL, mioglobina 10 ng/mL, CK total de 31 Us, CK-fracción MB 3.0 Us, lipasa sérica 17U/L, amilasa serica 32 U/L; EGO: amarillo claro, leucocitos negativos, pH 5.0, glucosuria 1,000 mg/dL, cetonas 150, con presencia de cilindros hialinos y granulosos. Electrocardiograma normal. PREGUNTAS DEL CASO CLÍNICO 1
1. Con base en sus conocimientos, ¿considera que la paciente es portadora de una complicación aguda de la diabetes?
Sí. La paciente cursa con una cetoacidosis diabéticamanifestada por las altera- ciones en la gasometría arterial en el estado ácido-base (pH 7.03, HC03 1.7 mEq/ L, EB – 28), así como cetonas en orina y glucosa de 435 mg/dL.
2. ¿Qué otras determinaciones o cálculos considera adecuado conocer en este caso?

Osmolaridad, Na corregido, Brecha anionica.
La osmolaridad sérica es de 302 mOsm/L [2(Na + K) + glucosa/18], la brecha aniónica es 27, el Nacorregido es de 139 mEq/L [Na medido + 1.6 (glucosa- 100/100)].
3. ¿Qué considera que desencadenó la crisis de hiperglucemia y la acidosis metabólica en esta paciente?
El examen general de orina sugiere alteración renal (cilindros granulosos), sin ser concluyente de urosepsis y no hay leucocitosis en sangre periférica, por lo que se requiere al menos de la toma de un urocultivo para tratar dedocumentar infección. Las enzimas cardíacas y el electrocardiograma son normales, des- cartando la posibilidad de isquemia miocárdica; la amilasa y lipasa sérica son normales excluyendo una pancreatitis como enfermedad asociada. El factor de- sencadenante más probable es que recibió hipoglucemiante oral (glibenclamida) y no insulina desde el inicio, situación que condicionó su presentación comocetoacidosis diabética.
4. ¿Existe alguna manera de catalogar el grado de severidad de esta complicación aguda?
Sí. De acuerdo a los criterios de la ADA, se trata de una cetoacidosis diabética moderada; glucosa mayor de 250 mg, pH entre 7.24 y 7.00, bicarbonato entre 10-15 mEq/L, brecha aniónica mayor de 12 y cetonemia o cetonuria.
Principales problemas clínicos y su tratamiento basado en laevidencia Se inició para su manejo, solución fisiológica 0.9% (1,000 mL para 1 hora), se mantiene con solución fisiológica para cada 6 horas, así como insulina acción rápida en infusión continua a dosis de 5 Us /hora. Recibe en las primeras 24 horas 4,480 mL de solución, con diuresis de 2,200 mL. El laboratorio reporta: glucosa de 164 mg/dL, Na de 144 mEq/L, potasio de 3.9 mEq/L, cloro de 117 mEq/L;...