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HISTORIA CLINICA
Paciente con Diarrea

Datos Personales

Nombre y apellido:
Sexo: masculinoEdad: 53 años
Fecha de nacimiento: 09/12/60
Estado Civil: soltero
Ocupacion: pintor

Religión: Catolico

Motivo De Consulta: Diarrea

Enfermadad ActualCuadro clínico de mas o menos 36 horas de evolución se caracteriza según refiere por presentar dolor abdominal, en el epigastrio y mesogastrio de tipo retortijón de moderada intensidad, intermitente ysin irradiación secundario a ingesta de alimentos fuera de su casa, según refiere.
Hace aproximadamente 20 horas además refiere deposiciones liquidas, amarillentas sin sangre, no pus, no moco. No másfamiliares afectados.
Debutó inicialmente con nauseas y vómitos. Refiere alzas térmicas: Fiebre en su domicilio de 39ºc. Molestias y diarreas acompañadas de dolor abdominal..


AntecedentesPatologicos Personales

Enfermedades de la Infancia: consta de todas sus vacunas
Enfermedades Medicas:
1)SNC.- No refiere
2) Respiratorio.- No refiere
3)Cardiopulmonar.- No refiere
4)Digestivo yGastrointestinal.- Referido a patología actual
5)Genitourinario.- No refiere
6)Musculo esquelético: No refiere
7)Endocrinologicos.- No refiere


Antecedentes Patologicos Familiares
1 Padrefallecido a los 66 años por shock séptico
2 Madre fallecida a los 62 años
3 1 hermana fallecida por peritonitis
4 1 hermana y 2 hermanos vivos



Antecedentes Alergicos
Ninguno

Antecedentesquirúrgicos y traumaticos
No refiere ninguna

Antecedentes del medio


Casa/ Habitación: presenta todos los servicios básicos
Grado de escolaridad: Primaria

Medicos: Según refiere enfermo deuna hepatopatía desdehace 4 años por lo que fue internado en un hospital San Francisco de Asis de Grecia.
Diagnosticado: Gastroentritis aguda


Plan de Atención de Enfermería


Diagnósticos...