utilizacion de buffers

Utilización de Buffers en Acidosis: Evidencia actual sobre beneficios y perjuicios en su utilizaciónen el paciente crítico.
La acidemia y la acidosis son intercurrencias que ocurren comunmente en la práctica clínica, como complicación metabólica y vía final común de la gran mayoría de patologías que afectan al paciente crítico. Dentro de las acciones terapéuticas pautadas para estos enfermos,se plantea la resolución de la causa de base que ha llevado al estado de acidosis y paralelamente corregir la misma, colaborando así a la restitución del estado de homeostasis perdido. Para compensar dichas alteraciones, se han planteado muchos puntos a cubrir, como por ejemplo, la reposición de fluidos para llegar a obtener presiones venosas centrales optimas, apoyo inotrópico y cronotrópicopara alcanzar un volumen minuto y gasto cardíaco acordes, y por último, intentar corregir el pH con aporte de sustancias amortiguadoras de la concentración de protones en sangre.
Este último punto es el que debatiremos en esta breve revisión, primero repasando algunos puntos de fisiología del estado acido base y su efecto deletéreo en la economía, y luego discutiendo las distintas alternativas deamortiguadores utilizadas actualmente en la práctica clínica.


1.- ¿Cuales son los efectos de un pH bajo?
Mucha de la evidencia actual es controversial con respecto tanto al verdadero significado de una gran concentración plasmática de protones como a los efectos de corregirla.
Para comenzar, la actividad en enzimática de transferasas, lipasas, catalasas, peroxidasas y la función deproteínas dinámicas como las musculares se ve deteriorada por cambios en la temperatura corporal, la disponibilidad de sustratos necesarios como oligoelementos y cambios en el pH plasmático e intracelular. Tal hecho fue demostrado en modelos animales, que al disminuir el pH tisular miocárdico y al aumentar el lactato local o sistémico, la contractilidad muscular cardíaca disminuía progresivamenteasí comotambién la acidosis respiratoria progresiva crítica causa dentro de sus eventos finales la tan temida parálisis diafragmática.
No obstante, se propone que en ciertos casos, la concentración elevada de iones hidrógeno tendría algún efecto protector celular. Asi fue demostrado en tejidohepático, cardíaco, pulmonar y cerebral, ya que cuando se enfrentan a una acidosis hipercápnica (la causa masestudiada fue la injuria pulmonar) la corrección con buffers del pH sin corregir primero la lesión pulmonar primaria sería perjudicial, generando mayor cantidad de radicales libres, empeorando la injuria pulmonar inicial y disminuyendo la cesión de oxigeno periférica por “devolver” la curva de disociación de hemoglobina a una situación basal. Es aquí donde entra el concepto de “hipercapniapermisiva”, manteniendo niveles de pCO2 supra fisiológicos y niveles de pH por debajo de lo normal, de manera intencionada, para conferir este “efecto protector protónico” hasta tanto resolver la lesión inicial.
Partiendo de la base de que la concentración de H es deletérea para conservar un equilibrio homeostático, y que los buffers como tales son sustancias que pueden aceptar y por lo tantodisminuir la concentración de protones en plasma, podríamos inferir que la indicación de estas sustancias durante la reanimación mejorarían los outcomes de estos pacientes. Revisaremos brevemente que tipos de buffers disponemos, haciendo hincapié en el bicarbonato, por ser el mas ampliamente estudiado y disponible.

2.- Bicarbonato.
Existe evidencia de que la infusión de bicarbonato aumenta el pHplasmático en pacientes con acidosis de cualquier causa. Esto es así porque, al unirse el HCO3 + H, se genera acido carbónico, el cual se disocia en CO2 y agua, difundiendo la primera fácilmente a través de las membranas celulares y escapando a través del sistema respiratorio. El estudio de Cooper DJ. Et al, demuestra el aumento del pH plasmático con la infusión de HCO3, pero el cambio no se ve...