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ENCUESTA DEL ESTADO DE SALUD SF-36
INSTRUCCIONES: Esta encuesta le pide sus opiniones acerca de su salud. Esta información permitirá saber
cómo se siente y qué bien puede hacer usted sus actividadesnormales.
Instrucciones para marcar
• Use lapiz numero 2 solamente
• No use lapiceros de tinta
• Haga marcas que llenen los circulos completamente
• Borre bien si necesita hacer algun cambio
• Nomarque nada fuera de los circulos

No.
Visita

No.
Ident.

2

MARCAS
INCORRECTAS
o

✓ ✗

0

0

0

0

0

1

1

1

1

1

1

2

2

2

2

2

2

2

3

3

3

3

3

3

3

4

4

4

4

4

4

4

5

5

5

5

5

56

6

6

6

6

6

7

7

7

7

7

7

8

8

8

8

8

8

9

9

9

9

9

9

U

se

lá

pi

z

nú

m
er

0
1

MARCA
CORRECTA

3

Fecha
Día Año
Mes
Ene
Feb
Mar 0 0
Abr 1 1
00
May 2 2
01
Jun 3 3
02
4
Jul
5Ago
6
Sep
7
Oct
8
Nov
9
Dic

Conteste cada pregunta marcando la respuesta como se le indica. Si no está seguro o
segura de cómo responder a una pregunta, por favor dé la mejor respuesta posible.

1.

Engeneral, ¿diría que su salud es:

Excelente
Muy buena
Buena
Pasable
Mala

(marque solamente una respuesta)

2.

Comparando su salud con la de hace un año, ¿cómo la
calificaria en general ahora?(marque solamente una respuesta)

Mark Reflex® forms by NCS Pearson EM-241635-1:654321

Mucho mejor ahora que hace un año
Algo mejor ahora que hace un año
Más o menos igual ahora que hace un año
Algo peorahora que hace un año
Mucho peor ahora que hace un año

CONTINUED ON PAGE 2

Printed in U.S.A.

Por favor, no escriba en esta área.

SERIAL #
—1—

Las siguientes frases se refieren a actividades queusted podría hacer
durante un día típico. ¿Lo limita su estado de salud actual para hacer
estas actividades? Si es así, ¿cuánto?
(marque una respuesta en cada línea)

3.
4.

Actividades vigorosas,tales como correr, levantar
objetos pesados, participar en deportes intensos
Actividades moderadas, tales como mover una
mesa, empujar una aspiradora, jugar al bowling
(boliche) o al golf, o trabajar...