Valoración Clínica del Paciente Hematológico



VALORACION CLINICA DEL PACIENTE HEMATOLOGICO.
INTRODUCCION.-
El objetivo de esta síntesis es facilitar la aproximación a las enfermedades hematológicas y el manejo del paciente que las sufre. Las dificultades estriban, por una parte en intentar separar las enfermedades primariamente hematológicas y por otra plasmar una guía de peculiaridades clínicas de las mismas que puedan ser útiles yprácticas.
No podemos olvidar que en la práctica diaria lo que vemos con más frecuencia son precisamente manifestaciones clínicas hematológicas secundarias a otros procesos que primariamente son bien distintos. Son un conjunto de pacientes que nos llegan a través de la consulta de otros Servicios y en los que hay que elucidar el origen de sus manifestaciones para poder realizar un tratamientoeficaz e integral.
También es el momento de aclarar que todo lo que diremos es aplicable obviamente al paciente sintomático, pero existe y cada vez más un conjunto de enfermos que se diagnostican de forma casual o como mucho como un hallazgo analítico relacionado con otro problema como por ejemplo en un estudio preoperatorio.
Llegado este punto se comprenderá la oportunidad de haber tratado encapítulos anteriores algunas exploraciones biológicas y su interpretación, porque ahora el ejercicio es integrarlo junto con la clínica y poder resolver los casos clínicos reales que proponemos.
Por último y a efectos de facilitar el objetivo inicial descrito, desglosamos la valoración clínica de la manera en que se realiza en la practica diaria, es decir: historia clínica y hallazgos en laexploración física.
HISTORIA CLINICA.
Dentro de la anamnesis y de los antecedentes personales hay que realizar una orientación específica, según cual sea el proceso que motiva el estudio. Es conveniente hacer énfasis en la ingesta medicamentosa que puede desencadenar o agravar procesos hematológicos. Entre los tóxicos hay que conocer la ingesta de alcohol o drogas y la exposición a tóxicos bienprofesionales o de medio ambiente.
SINTOMAS GENERALES: Es de especial relevancia el dúo perdida de peso/fiebre o febrícula como expresión de síntomas constitucionales que aunque no específicos en alguna enfermedad oncohematológica como en el linfoma constituyen los llamados síntomas B. En cualquier caso es importante cuantificar dichos síntomas y matizarlos en el tiempo. La anorexia puedeacompañar a las manifestaciones anteriores pero en cualquier caso es más subjetivo y difícil de valorar.
La astenia, adinamia o debilidad son síntomas generales que suelen acompañar a la anemia incluso a la denominada bien tolerada y en ocasiones puede ser su única manifestación.
El estado general del paciente es conveniente expresarlo y cuantificarlo en lo posible, siendo útil en este sentido elíndice de Karnofsky, de general aceptación. Se detalla en tabla 1. Lo usaremos sobre todo para expresar la evolución de la enfermedad.
SINTOMAS ESPECIFICOS.
SNC: Confusión, sopor e incluso coma se pueden encontrar en el curso de una anemia muy severa y en algunas situaciones de hipercalcemia, así como en el tratamiento con corticoides. También lo podemos encontrar en los cuadros de hiperviscosidadque origina una paraproteinemia ó con aumentos severos de elementos formes (leucocitosis, policitemia).
Las parestesias pueden ser debidas a neuropatías periféricas por tratamientos con vincrisul o secundarias a anemia perniciosa, a un proceso oncohematológico ó a amiloidosis.
La parálisis o paresia de cualquiera de los pares craneales, puede ser una manifestación precoz de infiltraciónleucémica neuromeníngea o incluso parenquimatosa. La diplopía merece especial atención como signo de alarma.
La cefalea, vértigos y acufenos pueden ser manifestaciones de anemia más o menos intensa.
BOCA Y NASOFARINGE: La diátesis hemorrágica a nivel de mucosas sean en forma de gingivorragias sean epistaxis, pero sobretodo la primera suele ser expresión de alteración de la hemostasia primaria....