valoración clínica fractura de colles

Grado de Fisioterapia
VALORACIÓN CLÍNICA
Ambulatorio Santa Ana


Historia clínica





Índice:
·Descripción del paciente elegido para hacer el trabajo………………………..…3

·Anamnesis……………………………………………………………………………..3

·Exploración y diagnóstico funcional…………………………………..…………….4

·Objetivos de la actuación fisioterápica……………………………………………..5

·Plan de tratamiento fisioterápico,argumentando el
motivo de la elección del método de tratamiento…………………………….…….5

·Evaluación al término del tratamiento………………………………………………6

·Conclusiones: breve comentario de la experiencia clínica……………………....6

·Anexos…………………………………………………………………………………8



















1. Descripción del paciente elegido para hacer el trabajo:

Mujer de 56 años, casada, acude a urgencias trasuna fractura del tercio distal del radio sin desplazamiento (fractura de Colles) producida tras traumatismo en extremidad superior izquierda producido por caída sobre mano en extensión. Se le realiza tratamiento conservador: hielo, AINES, reposo, e inmovilización con yeso .Antecedentes médicos y familiares sin interés. Se la deriva a traumatología para revisión y posteriormente a rehabilitaciónuna vez la fractura está consolidada y el yeso ha sido retirado.


2. Anamnesis.

DATOS DEL PACIENTE:
·Peso: 60 Kg.
·Estado civil: Casada.
·Localidad de residencia: Tudela de Navarra.
·Motivo de la consulta: Fractura del tercio distal del radio (fractura de Colles).
·Antecedentes médicos: Hernia discal.
·Antecedentes familiares: Artrosis.
·Hábitos tóxicos: Fumadora ocasional.
·Hobbies:Lectura, natación.
·Mano dominante: Derecha.
·Profesión: Recepcionista.

CONSULTA:
Motivo de consulta: Traumatismo en extremidad superior izquierda (06/03/2014), fractura del tercio distal del radio con dolor a la movilización y amplitud articular reducida.
Inicio: Traumatismo tras un tropiezo y caída con apoyo de mano.
Primeros síntomas: Deformidad de muñeca, dolor agudo a la movilizaciónen el tercio distal del antebrazo y ausencia de dolor a la palpación en falanges de 4º y 5º metacarpiano, inflamación de la zona afectada, tumefacción y hematoma a nivel de 2º y 3º articulación metacarpofalángica en dorso de la mano.
Tratamiento inicial: Vendaje compresivo, reposo de la articulación afectada, hielo, Aines (Ibuprofeno 600 mg cada 8 horas) y protector gástrico (Omeprazol 20 mg unavez cada 24 horas)
Primera valoración posterior a la fractura (traumatología): Existencia de molestias con ausencia de dolor. Radiografías correctas. Vascular completo y nervio radial lateral sin alteraciones. Procedimiento: retirada de la escayola y posterior revisión tras 4 semanas.
Segunda valoración posterior a la fractura (traumatología): Fractura de radio sin desplazamiento, radiografíascorrectas, fractura consolidada. Tratamiento: baños de contrastes y rehabilitación.
Valoración en rehabilitación: diferencia de 25º en balance articular en flexión dorsal y palmar de muñeca. Dolor en articulación metacarpofalángica del 5º dedo, limitación en flexión de dedos y pronosupinación de antebrazo. Tratamiento: Baños de contraste, onda corta en mano y muñeca, recuperación del balancearticular y muscular, 10 sesiones de tratamiento y posterior revisión.
Síntomas actuales: Dolor al movimiento, rigidez articular, impotencia funcional, retracción y debilidad muscular debida a la inmovilización durante un mes con yeso.


3. Exploración y diagnóstico funcional.

Valoración de muñeca y mano:
Anamnesis del dolor:
La paciente señala una puntuación de 1 en reposo y una de 4 a lamovilización en la escala EVA. Expresa que le duele tanto diurna como nocturnamente, magnificándose con el movimiento y se aprecia cierta disminución de la capacidad funcional.
Inspección: Normal
Palpación: Quistes en articulaciones interfalángicas proximales en 2º y 3er dedos.
Balance articular: El balance articular se ve disminuido debido a la inmovilización prolongada de la zona lesionada...