Valoración y Plan de cuidados en un paciente con espina bífida

VALORACIÓN Y PLAN DE CUIDADOS DE UN PACIENTE CON ESPINA BÍFIDA

La valoración del paciente tiene una gran importancia para conocer su respuesta a procesos vitales o problemas de salud, reales o potenciales, que puedan ser tratados por las enfermeras; es decir la valoración del paciente para llegar al diagnóstico enfermero.
Para llevar a efecto esta valoración, dentro del proyecto, se haoptado por utilizar una herramienta que pueda ser usada independientemente del modelo enfermero seguido.
Se sigue la propuesta de los Patrones Funcionales de M. Gordon que son una configuración de comportamientos comunes a todas las personas, que contribuyen a su salud, calidad de vida y al logro de su potencial humano y que se dan de una manera secuencial a lo largo del tiempo.

A continuaciónrealizamos la valoración de un paciente que padece Espina Bífida y realizamos un plan de cuidados en relación a los diagnósticos de enfermería que creemos adecuados.

1. Patrón Percepción y Manejo de la Salud
¿Cómo percibe el paciente su estado de salud? ¿Se considera “sano”, “enfermo”?
Javi, nuestro paciente, en todo momento hace hincapié y deja claro que él no está enfermo, que él padece unapatología.
¿Faltó frecuentemente a sus responsabilidades laborales o de estudio por alteraciones en su salud (catarros frecuentes, molestias inespecíficas, etc.) en los últimos tiempos?
Sabemos que hace unos meses estuvo de baja porque le aparecieron unas úlceras por presión en los pies y si no se las cuidaba y descansaba podría llegar a perder los pies.
¿Tiene prácticas perjudiciales para susalud fuma, bebe alcohol en exceso, consume drogas?
No tenemos constancia de esto.
¿Realiza acciones preventivas apropiadas para su edad o sexo: se vacuna, realiza autoexploraciones mamarias, etc.?
Su ponemos que las acciones preventivas que lleva a cabo serán como las de cualquier persona.
¿Ha sufrido accidentes, tanto caseros, laborales o de tráfico?
No tenemos datos al respecto.
¿Siguecorrectamente los tratamientos indicados por los profesionales sanitarios?
Sí, debido a su patología debe ser responsable de seguir todas las indicaciones.
¿Es alérgico a alguna sustancia?
No lo sabemos.
¿Ha tenido ingresos hospitalarios?
Sí, ha tenido muchos ingresos y se ha sometido a muchas intervenciones, unas 17 desde que nació.
¿Ha recibido transfusiones de productos sanguíneos?
No losabemos con seguridad, pero suponemos que sí debido a todas las operaciones a las que ha sido sometido.
¿Ha estado o está expuesto a prácticas potencialmente inefectivas?
No sabemos nada al respecto.
2. Patrón Nutricional – Metabólico
Ingesta típica diaria de alimentos sólidos y líquidos (horas, tipos, cantidad)
Desayuno: (No lo sabemos)
Comida: (No lo sabemos)
Merienda: (No lo sabemos)Cena: (No lo sabemos)
¿Suplementos de nutrientes o vitaminas? – Sí –No Describir (No lo sabemos)
¿Qué alimentos prefiere y/o le dan seguridad? No lo sabemos
¿Qué alimentos no le gustan? No lo sabemos
¿Tiene restricciones en la dieta (médicas, religiosas)?
No le preguntamos, pero en su enfermedad es frecuente el tomar una dieta baja en grasas para reducir el riesgo de sobrepeso.
¿Ha habidocambios en el apetito? –Sí –No Describir (No lo sabemos)
¿Ha habido cambios en el peso? –Sí –No Cuantificar y describir
No lo sabemos pero reitero que si no mantiene una dieta baja en grasas es muy posible un aumento de peso, y con ello sobrepeso.
¿Tiene problemas dentales? –Sí –No (No lo sabemos)
¿Prótesis? Sí
Tipo: Bitutores, aparatos que se utilizan para sostener, alinear o prevenirdeformidades, o mejorar la función de partes móviles del cuerpo, en este caso, de las piernas.
¿Hay molestias durante la ingestión? ¿Deglución? ¿Masticación?
No lo sabemos con seguridad, pero lo normal es que pueda haberlos.
¿Tiene problemas de piel: lesiones, sequedad?
No lo sabemos, pero existe el riesgo de deterioro cutáneo r/c falta de sensibilidad.
Tª:___________ Peso:___________ Talla:...