Valoraci N Trabajo Grupal

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA AL INGRESO
Universidad Peruana Unión – Escuela de Posgrado – UPG Ciencias de la Salud
DATOS GENERALES
Nombre del usuario: V. R. M. Sexo: Femenino Edad: 39 años
Fecha de ingreso al servicio: 26/03/2015
Procedencia: Admisión (-) Emergencia (X) Otro ________________________
Peso: 67Kg. Talla: 1.65cm PA:90/60mmHg. FC: 82 x´. FR: 16 x´. T: 36.6 C
Forma de llegada: Ambulatorio (-) Silla de ruedas (-) Camilla (X)
Fuente de Información: Paciente Familiar/amigo Otro: ____________________________________________
Motivo de ingreso: Paciente mujer de 30 años, gestante de 223/7 ss por FUR + ARO: cesareada anterior 3 veces + antecedente depreeclampsia. Ingresa a emergencia por presentar hace 1 hora, sangrado vaginal de aprox 10cc, de color rojo rutilante, no asociado a cu. Se asocia dolor en epigastrio de tipo urente y cefalea leve.
Dx. Médico: Gestante de 222/7 ss x FUR, Hemorragia del 2do Trimestre, d/c Placenta Previa, cesareada anterior (3 veces) y antecedente de Preeclampsia - eclampsia y probable HELLP (trastornos de coagulación).Fecha de la valoración: 05/05/15
VALORACIÓN SEGÚN PATRONES FUNCIONALES DE SALUD

PATRÓN PERCEPCIÓN - CONTROL DE LA SALUD
Antecedentes de enfermedad y quirúrgicas:
HTA (-) DM (-) Gastritis/úlcera (-) TBC (-) Asma (-)
Migraña desde hace 10 años.
Cirugías: Colecistectomía (2012)
Cesáreas: 2004, 2007 y 2012

ANTECENTES OBSTETRICOS:
Antecedentes Fisiológicos
Menarquia: No refiereRitmo de ciclo: No refiere
Fecha de Ultima Regla (FUR) 21/10/14
Fecha probable del parto FPP: No refiere
Edad Gestacional: No refiere
Número de hijos vivos: 0
Número de gestaciones: 6
Embarazo ectópico: 0
Embarazo molar: 0
Tratamiento de fertilidad: No
Número de perdidas: 2
Hijos vivos: 0
Cesáreas: 3
Parto vaginal:0
G1: (2004) Post Cesareada x Preeclampsia (óbito fetal)
G2: (2007) Post Cesareada – Natimuerto (Cursó con edema unilateral de MMII)
G3: (2008) LU por Aborto retenido (Gestacion de 15ss)
G4: (2011) Aborto espontáneo (13ss) + LU
G5: (2012) Post Cesareada x Preeclampsia Severa (25ss) En esta gestación estuvo en coma presentar eclampsia
G6: Actual
Si tuvo pérdidas: ¿Le realizaron LU? Si ( x ) No (- )
¿En qué trimestre fueron las perdidas?
Especificar: A las 15ss por aborto retenido y a las 13ss de gestación en la cuarta gestación.
Número de controles pre natales:
Psicoprofilaxis: Si ( ) No ( x )
Sangrado vaginal: Si ( x ) No ( )
Especificar: Aproximadamente 10cc de color rojo rutilante.
Infecciones urinarias durante el embarazo:
Si ( X ) No ( )
Especificar: En todos los embarazospresento ITU desde los 20 años.
Hospitalizaciones durante el embarazo:
Si ( ) No ( )
Especificar: __________________________
Enfermedades de Transmisión sexual (X)
Altura terina actual: 24cm.


Alergias y otras reacciones
Fármacos: Ketorolaco y Penicilinas.
Alimentos: Niega.
Signos-síntomas: Edema de Glotis, shock anafilactico.
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PATRÓN DE DESCANSO – SUEÑO
Horas de sueño: 6-7 horas a intervalos.
Problemas para dormir: Si (x) No (-)
Especificar: Por la gestación.
¿Usa algún medicamento para dormir? No (x) Si (-)
Especificar: -
PATRÓN PERCEPTIVO – COGNITIVO
Despierto (x) Somnoliento Soporoso inconsciente
Orientado: Tiempo (Si) Espacio (Si)Persona (Si)
Presencia de anomalías en:
Audición: No
Visión: No al momento.
Habla/lenguaje: No
Otro: ________________________________________
Dolor/molestias: No (x) Si
Nivel del dolor escala EVA( 0 – 10)
Escala de Glasgow:
Apertura Ocular Respuesta Verbal Respuesta motora
4 Espontáneamente 5...