VALORACION CEFALOCAUDAL de infecto 2

VALORACION CEFALOCAUDAL
Fecha: 14/ 10/2014
CARACTERISTICAS DE LA PERSONA
NOMBRE: Ruiz Sánchez Pablo EDAD: 21 años FECHA DE NACIMIENTO: 20/02/1962
SEXO: masculino RESIDE: estado de México DOMICILIO: Cerrada Morelos Num. 3 Col. Los reyes La Paz
PESO KG: 90kg ESTATURA1.80mts SCT 2.03 IMC: 27.7 Kg/
LUGAR DE ORIGEN: Estado de México
ESTADO CIVIL: casado ESCOLARIDAD:
OCUPACIÓN ACTUALY PREVIAS: desempleado anteriormente mostrador RELIGION: católico
IDIOMA: español
FAMILIAR A QUIEN AVISAR: esposa y hermana
ENFERMERA/O RESPONSABLE: Monserrat oliveros

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES:
Abuela diabética, carga genética para obesidad. Negativo a neoplasias, y trastornos psiquiátricos.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
Varicela en la infancia. Negativo a crónicodegenerativos, negativo a hospitalizaciones, transfusiones, alergias o quirúrgicos.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
Habita en casa construida con material perdurable, con todos los servicios básicos de urbanización cuanta con agua, gas, electricidad, drenaje, negativo a hacinamiento y convivencia con animales. Alimentación rica en grasas y carbohidratos. Baño y cambio de ropa diariamente.Tabaquismo ocasional, un cigarro la semana, alcoholismo 1 vez por mes. Negativo a tatuajes. Esquema de vacunación completo para la edad.

PADECIMIENTO ACTUAL:
El día 30 de septiembre del 2014 presenta dolor epigástrico de tipo cólico acompañado de nausea y vomito pospandrial de contenido gastroaimenticio, recibió tratamiento con butilhiosina, metoclopramida y ranitidina sin mejoría de los síntomas.
Dosdías después se agregan evacuaciones líquidas sin moco, ni sangre acompañado de dolor abdominal tipo cólico, vómito y fiebre continua que se cuantifica en 38 grados que no mejoro con antipiréticos , además cefalea intensa en región frontal; recibió tratamiento con amikacina 500mg cada 24 horas por tres días, posterior a los cuales no presenta más evacuaciones diarreicas, pero se agregadesorientación, lenguaje incoherente, debilidad generalizada que dificultaba la marcha; motivo por el cual sufre una caída desde su propia altura sufriendo un esguince en pie derecho con dolor y aumento del volumen del maléolo derecho.
Es llevado al hospital de la perla, durante su traslado presenta rigidez de miembros superiores y movimientos tónico clónicos generalizados de 30 segundos de duración, sinmordedura de lengua o pérdida de control de esfínteres recuperando el estado previo a presentar dichos movimientos. Presento mayor debilidad, llegando a postración se agregó cambios conductuales caracterizados por agresividad.
Requirió en hospital de la perla manejo avanzado de l vía área por deterioro neurológico (Glasgow de 9). Se realizó punción lumbar en la que se reporta líquidocefalorraquídeo turbio, glucosa de 9, hiperproteinorraquia 7019, DHL 21160, se manejó con cefalosporina de tercera generación. Los familiares solicitan su egreso voluntario.
Ingresa por urgencias del Hospital General con equipo de bolsa válvula mascarilla presentado movimientos tónico clónicos generalizados. Se conecta a ventilador tipo Marck 7 controlado por presión y se ajusta sedación con midazolam y seagrega propofol para manejo de movimientos tónico clónico generalizados. Posteriormente ingresa al área de infectología en cuidados intensivos para continuar manejo terapéutico.
Meningitis bacteriana por staphylococcus haemolyticus

EXPLORACION FISICA
ASPECTO GENERAL:
Edad cronológica deacuerdo a la aparente, facies de dolor con escala de BPS de 6, ligera palidez mucotegumentaria, físicamenteintegro, con somatotipo ectomorfico, estado nutricional aceptable, sin movimientos a normales.
ESFERA PSIQUICA: Se encuentra bajo efectos de sedación con escala de -3 de Richmond, con ligera resistencia al manejo (generalmente a la movilización).
CONSTALES VITALES: P/A 100/70mm Hg PAM 60 FC 63, FR 17 temperatura de 36.8˚C, saturación de O2 de 100% PVC= 6 CM
CABEZA:
CRANEO: Inspección:...