Valoracion de enfermeria paciente con ave

Identificación del Paciente

Nombre: María Vidal Vidal

Edad: 74 años

Rut:

Sexo Femenino

Ocupación: Dueña de casa

Previsión:FONASA tramo B

Dirección:
N° de Ficha: 69097

Fecha de ingreso: 7 de Octubre de 2009

Fecha de valoración: 20 de octubre de 2009

Fecha de nacimiento: 02 de noviembre de 1934

Teléfono:Celular:

Antecedentes Mórbidos:

• Antecedentes quirúrgicos: Colecistectomía abierta, amputación supracondílea extremidad inferior derecha

• Antecedentes Médicos: HTA, DM tipo II

• Bebe: NO

• Consumo de drogas: NO

• Uso de Medicamentos: SI Especificar: Enalapril, Aspirina

• Alergia: SI: Especificar: Morfina,diazepan

• Alergia al látex : Se Desconoce

• Motivo de la Hospitalización: AVE isquémico.

Enfermedad Actual

Anamnesis Próxima: La señora María Vidal fue ingresada al Hospital Sotero del Rio con un cuadro de alteración del lenguaje y hemiparesia derecha, se le diagnostica un AVE isquémico mediante TAC cerebral el día 23 de septiembre de 2009, por lo que fue ingresada para seguirtratamiento, luego de esto es derivada al Hospital San José de Maipo el día 7 de octubre de 2009 para seguir rehabilitación.

Examen físico general

Sra. María Vidal se encuentra parcialmente orientada, está gran parte del tiempo en posición de decúbito dorsal, postrada hace aproximadamente 4 años ya que presenta una amputación supracondílea derecha, responde a estímulos de la voz, presentadisartria y hemiparesia derecha, vigil y cooperadora, a ratos se observa en estado crepuscular.

Constitución Anatómica: Endomorfo

Deambulación: No deambula

Signos Vitales:

• Temperatura: 36,5°C normotermica

• Presión Arterial: 128/70 mmHg Normotensa

• Frecuencia Respiratoria: 23 x min Taquipnea

• Frecuencia Cardiaca: 86 latidos x min Eucardica

Pulsos:Pulso carotideo: presente

Braquial: presente

Radial: Alternante

Pedio: Filiforme

Piel e higiene: A la palpación presenta piel humectada y limpia.

Régimen: Papilla Hiposódica

Respiración: Torácica y profunda.

Signo del pliegue: (-)

Reposo: Relativo

Indicaciones especiales: Alimentar en posición Fowler.

Examen físico segmentario

Cabeza: A la palpación presentaNormocraneo; cabello cano, con buena implantación, cuero cabelludo sin lesiones ni signos de pediculosis.

Cara: a la observación simétrica y de expresión tranquila, sin presencia de lesiones.

Ojos: A la observación distribución homogénea de cejas y pestañas, escleras limpias, conjuntivas rosadas, pupilas isocóricas, buena implantación en relación con el ángulo del pabellón auricular, no se encuentrapresencia de secreciones

Nariz: A la observación fosas nasales permeables, sin secreciones, tabique nasal recto.

Labios: se observan humectados, dentadura incompleta, no usa prótesis.

Lengua: hidratada

Oídos: simétricos, pabellón auricular limpio, conducto auditivo sin secreciones.

Cuello: Yugulares Planas a la palpación; se observa simetría muscular, movilidad hacia ambos lados alpedirle que realice este movimiento lo hace en forma lenta, no presenta cicatrices. No se palpan nódulos retroauriculares.

Tórax posterior: Simétrico, sin cicatrices.

Tórax anterior: mamas simétricas, abundante tejido adiposo, pezones y areolas visiblemente sin lesiones, a la palpación no hay presencia de dolor, no presenta exudado de las mamas.

Abdomen: se observa cicatriz vertical de...