Valoracion de enfermeria

de enfermeriaValoración de Enfermería
Antecedentes personales
• Nombre
• Edad
• Sexo
• Con quién vive (Nº personas y su relación)
• Con quién comunicarse en caso de necesitarlo
Antecedentes Mórbidos del usuario y familiar
• Antecedentes de enfermedades crónicas o agudas relevantes en familiares directos (madre, padre, hijos,
hermanos)
• Causa de fallecimiento de familiaresdirectos si corresponde.
• Antecedentes de embarazo y parto
• Capacidad de autocuidado, grado de dependencia.
• Problemas de salud crónicas que padezca actualmente
• Duración en el tiempo de la problemas de salud
• Características y condiciones del diagnóstico del problema de salud.
• Lugar donde se controla, profesional con que se controla
• Tratamiento farmacológico que tieneactualmente (fármaco, dosis, vía, horario, fundamentar la adherencia o no al tratamiento y sus efectos y reacciones adversas)
• Hospitalizaciones que haya tenido como consecuencia del problema de salud (motivo de la hospitalización, tiempo de hospitalización, tratamiento durante la hospitalización)
Historia clinica
Enfermedades médicas agudas relevantes que haya padecido (hospitalizaciones noquirúrgicas)
• Duración de la hospitalización
• Lugar en el que se trató
• Tratamiento que recibió en la hospitalización
• Cambios en el estilo de vida a consecuencia de su problema de salud.
Enfermedades de resolución quirúrgica que haya padecido
• Tratamiento quirúrgico realizado
• Duración y lugar de la hospitalización

Factores de Riesgo y Hábitos
• Factores de riesgo modificables• Factores de riesgo no modificables
• Factores de riesgo condicionantes
• Hábitos (Duración, frecuencia, cantidad)
• Alergia a alimentos o medicamentos
Motivo que lo hizo consultar al centro de salud o el motivo por cual lo hospitalizaron
• Qué manifestaciones causaron la consulta
• Tiempo de inicio y duración de estas manifestaciones. A qué lo atribuye. Si es Dolor (tipo,localización, irradiación, intensidad (Escala visual análoga del dolor), características del inicio, qué lo atenúa o exacerba)
• Uso de algún tratamiento farmacológico o no farmacológico para aliviar la molestia y el resultado que obtuvo.
• Ocurrencia de algo similar anteriormente y el tratamiento que realizó (farmacológico o no farmacológico) con los resultados que obtuvo.

En la hospitalizaciónactual:
• Procedimientos diagnósticos realizados
• Diagnóstico médico u observación diagnóstica de ingreso
• Objetivo de la hospitalización
• Tratamiento farmacológico o no farmacológico que recibió desde su ingreso
• Antecedentes relevantes de su permanencia en otras unidades (evolución de su condición de salud,
evolución de sus signos vitales, respuesta al tratamiento)
• Quién loacompaña
• Exámenes, medicamentos y objetos personales que trae consigo.
Valoración Física General
• Deambulación (sólo, acompañado de familiar o funcionario, con ayuda, en silla de ruedas, en camilla, etc.)
• Postura (cómoda, forzada, antiálgica, etc.)
• Sensación subjetiva del usuario acerca de su estado general.
• Estado emocional (interferencia de su alteración de salud con susactividades y/o la dinámica familiar)
• Estado de Conciencia (valoración del despertar, funciones cerebrales y contenido de la conciencia según corresponda)
• Fuerza, tono y movilidad de extremidades (problemas neuro-musculares)
• Estado Higiénico general
• Integridad, color e hidratación de piel y mucosas
• Estado nutricional (peso, talla, IMC)

Signos Vitales
• Presión Arterial
•Frecuencia Cardiaca, (características)
• Temperatura axilar
• Frecuencia Respiratoria, (características)
• Dolor (características)

Valoración Física Segmentaria
• Orden Céfalo caudal
• Destacar manifestaciones clínicas relevantes para el problema de salud y condición del usuario
(alteraciones esperadas para su enfermedad)
• Destacar manifestaciones clínicas esperadas y...